Menghilangkan kabut: Sumber beban biologis mikroba dalam aerosol gigi

Abstrak
Risiko penularan patogen melalui udara merupakan pertimbangan penting dalam
kedokteran gigi dan memperoleh signifikansi khusus dalam konteks epidemi
penyakit pernapasan baru-baru ini. Oleh karena itu, tujuan tinjauan ini adalah
untuk menguji (1) apa yang saat ini diketahui tentang fisik penciptaan aerosol, (2)
jenis kontaminan lingkungan yang dihasilkan oleh prosedur gigi, (3) sifat,
kuantitas, dan sumber mikrobiota dalam kontaminan ini dan (4) risiko penularan
penyakit dari pasien ke petugas kesehatan gigi. Kebanyakan prosedur gigi yang
menggunakan ultrasonik, handpiece, jarum suntik udara-air, dan laser yang
menghasilkan semprotan, sebagian kecil di antaranya bersifat aerosol.
Heterogenitas luas dalam jenis sampel di udara yang dikumpulkan (percikan,
aerosol yang mengendap, atau udara yang dipanen), keberadaan dan jenis metode
pengurangan aerosol di sumber (evakuator volume tinggi, hisap volume rendah,
atau tidak ada), metode mikroba pengambilan sampel (cawan petri dengan media
padat, cakram kertas saring, pemanen udara, dan media transportasi cairan) dan
penilaian beban biologis mikroba (kondisi pertumbuhan, waktu pertumbuhan,
spesifisitas karakterisasi mikroba) merupakan hambatan untuk menarik
kesimpulan kuat. Meskipun beberapa penelitian telah melaporkan keberadaan
mikroorganisme dalam aerosol yang dihasilkan oleh skaler ultrasonik dan turbin
berkecepatan tinggi, jenis organisme tertentu atau sumbernya tidak dipelajari
dengan baik. Kurangnya data ini tidak memungkinkan untuk diambil kesimpulan
pasti mengenai air liur sebagai sumber utama mikroorganisme di udara selama
prosedur gigi yang menimbulkan aerosol. Studi multi-pusat terkontrol dengan
baik, berskala besar, menggunakan pemanen udara atraumatik, metode terbuka
untuk karakterisasi mikroba dan pemodelan data terintegrasi sangat dibutuhkan
untuk mengkarakterisasi konstituen mikroba aerosol yang dibuat selama prosedur
perawatan gigi dan untuk memperkirakan waktu dan tingkat penyebaran agen
infeksius ini.
KATA KUNCI
kedokteran gigi berbasis bukti, pengendalian infeksi, mikrobiologi, air liur
1 PENDAHULUAN

Aerosol, terutama yang dibuat selama prosedur perawatan gigi, baru-baru ini

menjadi sorotan utama dalam berita, didorong karena kekhawatiran penularan

virus SARS-CoV-2. Namun, COVID-19 hanyalah episode terbaru serangan pada

manusia selama satu abad karena virus pernapasan zoonosis, dan serangan yang

jauh lebih lama dengan beberapa patogen bakteri pernapasan; diantaranya

tuberkulosis, dan pneumonia bakterial. Kedekatan nasofaring dan saluran

pernapasan bagian bawah dengan rongga mulut menciptakan saluran komunikasi

terbuka untuk pergerakan virus dan bakteri dari area tersebut ke dalam mulut.

Dalam skenario ini, prosedur gigi pembangkitan aerosol pada pasien penyakit

saluran pernafasan menular menjadi sumber penularan. Pada individu yang

imunokompeten, risiko penyebaran infeksi oleh partikel aerosol sebagian besar

didorong oleh kinetika aerosol, keberadaan patogen dalam sumber aerosol, jenis

patogen, frekuensi paparan, dan dosis infeksi.

Sebagai ahli gigi, kita harus melindungi diri kita sendiri, pasien kita dan staf

kita dari penyakit yang didapat saat bekerja. Oleh karena itu, tujuan tinjauan ini

adalah untuk menguji apa yang saat ini diketahui mengenai fisik penciptaan

aerosol, jenis aerosol yang dihasilkan oleh prosedur perawatan gigi, sifat,

kuantitas, dan sumber mikrobiota dalam aerosol tersebut dan kemungkinan

penularan penyakit dari pasien kepada petugas kesehatan gigi.

2 KARAKTERISTIK PARTIKEL AEROSOLISASI

Dalam upaya menetapkan konteks untuk meninjau literatur tentang aerosol gigi,

kami memulai tinjauan ini dengan memeriksa alasan mengapa definisi aerosol
sangat bervariasi. Secara umum, aerosol mengacu pada partikel yang tersuspensi

dalam gas. Meskipun aerosol dapat dihasilkan dari banyak kejadian, seperti

pembakaran, penguapan, pekerjaan industri, dan lain-lain, kami akan fokus pada

aerosol yang dihasilkan di lingkungan perawatan kesehatan.

Pada tahun 1934, Wells memelopori konsep bahwa infeksi yang ditularkan

melalui udara dapat ditularkan baik sebagai tetesan atau aerosol. Menurut

studinya, tetesan didefinisikan sebagai orang-orang dengan ukuran partikel >5 m

dan biasanya dilakukan pada koloid berat seperti lendir atau air liur. Tetesan tidak

dapat bertahan di udara untuk waktu lama atau melakukan perjalanan jarak jauh,

sehingga mereka menyebar melalui kontak dekat (biasanya 1 m) dan di hadapan

inang. Namun, menurut Wells, tetesan <100 m mengering sebelum jatuh 2 m

ke tanah. Ketika tetesan ini menguap, mereka dapat terbawa vektor udara dan

menjadi aerosol. Dia memperkirakan ukuran partikel dalam aerosol menjadi <5

m (kadang-kadang disebut droplet nuklei) dan menyatakan bahwa partikel-

partikel ini dapat tinggal di udara untuk jangka waktu lama, membawa patogen

layak sebagai payload dan menetap pada permukaan yang jauh dari sumber

(kemudian disebut sebagai fomite). Vektor dapat bersifat alami, yaitu kabut dan

uap atau antropogenik, misalnya asap, debu, kabut asap, dan yang paling penting

bagi kita, aerosol gigi. Namun dalam kasus tertentu, misalnya suhu ambien tinggi

atau aliran udara tinggi, tetesan besar dapat menguap dan memperoleh sifat seperti

aerosol. Karena ukurannya, ini dapat membawa muatan yang lebih besar

dibandingkan inti tetesan (lihat di bawah).

Aerosol juga telah diklasifikasikan berdasarkan pola pengendapannya.

Misalnya, menggunakan model semi-empiris, International Commission on

Radiological Protection (ICRP) memperkirakan bahwa partikel antara 1 sampai

10 m atau <0,5 m yang paling mungkin untuk deposit dalam trakeobronkial dan

daerah paru-paru, sedangkan partikel <5 m memiliki probabilitas tertinggi

memasuki saluran udara lebih rendah dari rata-rata orang dewasa selama inhalasi

oral. Karena hidung menawarkan efisiensi filtrasi lebih besar dibandingkan mulut,

hanya partikel <3 m yang memiliki kemungkinan besar untuk memasuki saluran

udara bagian bawah selama pernapasan hidung. Partikel dengan diameter antara 1

dan 3 m atau <0,5 m memiliki probabilitas terbesar memasuki paru-paru,

sehingga potensi tertinggi memulai infeksi di situs ini. Infectious Diseases Society

of America (IDSA) telah mendefinisikan “partikel terhirup” sebagai memiliki

diameter <10 m dan “partikel inspirable” sebagai memiliki diameter antara 10

m dan 100 m, hampir semua yang disimpan dalam saluran udara bagian atas.

Penelitian lain pada penularan penyakit menular menunjukkan bahwa tetesan >5

m terjebak di saluran pernapasan bagian atas sedangkan tetesan <5 m dapat

terhirup ke dalam saluran pernapasan bawah. Dalam ulasan ini, kita akan

menggunakan diameter 10 m untuk membedakan antara partikel aerosol dan

non-aerosol, karena mereka memiliki implikasi penting terhadap masa tinggal,

kedalaman penetrasi ke saluran udara dan persyaratan untuk PPE.

Karakteristik penting lainnya dari partikel aerosol yang memengaruhi definisi

mereka adalah waktu pengendapan. Di udara diam, diperkirakan bahwa partikel

0,5 m membutuhkan waktu 41 jam untuk mengendap pada jarak 5 kaki, dan

waktu itu secara eksponensial berkurang dengan bertambahnya ukuran. Sebagai

contoh, 1 m berukuran partikel mengambil 12 jam untuk menetap sedangkan 10

m menggunakan 8,2 menit dan 100 m menggunakan hanya 5,8 detik. Namun,

karakteristik ini sangat dipengaruhi oleh arah dan kecepatan arus udara (seperti

yang dihasilkan oleh lalu lintas pejalan kaki, pembukaan pintu, posisi dan

pengaturan sistem sirkulasi udara ruangan dan lain-lain), kelembaban, gaya

tarik/tolakan antar partikel aerosol dan ukuran aglomerat/koagregat (lihat di

bawah). Saat terjadi turbulensi, partikel yang lebih dekat ke lantai terus mengikuti

waktu pengendapan yang dijelaskan di atas, tetapi faktor-faktor lain mulai

memengaruhi yang berada dua kaki atau lebih di atas permukaan, misalnya

impaksi partikel, gaya elektrostatis, dan lain-lain.

Ketika partikel vektor dan tetesan aerosol bertabrakan satu sama lain, mereka

bergabung atau menggumpal, mengubah ukuran partikel, dalam hal ini, klasifikasi

yang dijelaskan di atas tidak berlaku lagi. Dalam situasi tertentu, agregat ini

dipecah menjadi banyak konglomerat kecil, menghasilkan muatan generasi baru.

Bersama-sama, tumbukan ini secara acak membuat campuran heterogen dari

partikel besar dan kecil dengan muatan listrik yang sangat bervariasi, diameter

aerodinamis, dinamika difusi, dan kecepatan terminal. Oleh karena itu, tidak

mengherankan bahwa dalam skenario kehidupan nyata, setiap aerosol merespons

gaya gravitasi dengan cara yang sangat bervariasi. Suhu dan kelembaban

lingkungan, dan superimposisi aerosol baru berdampak lebih jauh terhadap

dinamika aerosol.

Karakteristik dan perilaku partikel aerosol merupakan penentu penting untuk

mendefinisikan aerosol, dan untuk alasan ini, definisi harus dikontekstualisasikan.

Misalnya, definisi berbasis ukuran dan penetrasi memiliki implikasi penting untuk
memilih masker wajah yang sesuai, sementara definisi berbasis karakteristik

adalah pengendapan yang berdampak besar untuk menentukan sifat dan waktu

dekontaminasi permukaan. Oleh karena itu, studi tentang transmisi aerosol harus

memperhitungkan variabel perancu ini agar dapat diinterpretasikan dalam konteks

klinis yang sesuai. Seperti yang akan kita lihat di bawah ini, kebanyakan studi

tentang prosedur medis/gigi yang menghasilkan aerosol (AGM/DP) telah

menggunakan perhitungan sederhana, misalnya memperkirakan ukuran partikel

untuk menghitung diameter aerodinamis (ini memiliki penggunaan terbatas di luar

partikel berukuran biasa seperti obat-obatan yang dapat dihirup) dan menerapkan

hukum Stokes untuk menghitung kecepatan terminal partikel dalam fluida (asumsi

hukum Stokes gagal untuk partikel <1 m).

3 METODE UNTUK MENYELIDIKI AEROSOL

Salah satu pertimbangan terpenting dalam studi apa pun adalah metodologi

investigasi. Studi awal menggunakan impaksi pada antarmuka padat dan cair guna

mengukur volume dan sifat aerosol. Kemajuan dalam teknologi visualisasi

memungkinkan visualisasi temporal dan spasial lebih besar dari partikel yang

dihasilkan aerosol dan lintasannya. Di antara berbagai metodologi yang digunakan

untuk memvisualisasikan aerosol, pencitraan penangkapan laser, penghitung

partikel, pengambilan sampel udara, dan metode penangkapan tetesan adalah yang

paling populer. Demikian pula, metodologi untuk karakterisasi mikroba telah

menunjukkan kemajuan luar biasa dari hari-hari awal kultur dan mikroskop

hingga metode yang ditargetkan seperti polymerase chain reaction (PCR) hingga

PCR kuantitatif untuk secara kolektif mengurutkan seluruh komunitas mikroba.

Komponen ketiga adalah pengembangan model komputasi perilaku manusia dan

memprediksi pola dan jalur penyebaran.

Meskipun kemajuan dalam deteksi patogen, pengukuran aliran udara, dan

pemodelan penyakit ini berdampak besar pada pemahaman penyebaran penyakit

seperti Ebola dan mengubah persepsi kita tentang penyakit yang lebih tua seperti

tuberkulosis dan campak, beberapa pertanyaan masih harus dijawab. Misalnya,

meskipun mikrobiologi molekuler memungkinkan kami mengidentifikasi agen

infeksius lebih awal dan pada konsentrasi yang jauh lebih rendah, tidak jelas

apakah dosis ini relevan secara klinis, bagaimana relevansinya diubah oleh jenis

populasi (dewasa versus anak-anak, imunokompeten versus yang terganggu, rawat

jalan versus rawat inap, dan individu versus kelompok hidup) dan yang paling

penting, berapa banyak organisme ini yang dapat hidup. Demikian pula, tindakan

pengambilan sampel udara dapat menghasilkan aerosol serta menghancurkan

organisme yang ditangkap. Yang penting, pembelajaran mesin komputer

mengandalkan set data yang besar dan terperinci untuk keakuratannya, dan ketika

studi lapangan tidak dapat menangkap semua komponen yang diperlukan, model

tersebut tidak mencerminkan skenario kehidupan nyata.

Dengan demikian, setiap penyelidikan karakteristik aerosol harus

menggunakan metode penangkapan aerosol yang tervalidasi dengan baik,

menggabungkan kontrol positif dan negatif yang sesuai untuk memungkinkan

standarisasi muatan mikroba, dan cukup bertenaga untuk mengurangi

“kebisingan” yang dihasilkan oleh perilaku acak partikel aerosol. Yang terpenting,

harus kuantitatif, karena dosis patogen merupakan elemen penting infektivitas.

Seperti yang akan kita lihat di beberapa bagian berikutnya, banyak dari apa yang

kita ketahui saat ini tentang aerosol gigi jauh dari prinsip paling dasar ketelitian

ilmiah dan reproduktifitas.

4 KAVITAS ORAL SEBAGAI RESERVOIR VIRUS DALAM

KESEHATAN DAN PENYAKIT

Sampai saat ini, konstituen virus dari mikrobioma mulut hanya diperiksa dalam

konteks kemampuannya untuk menyebabkan penyakit dan menyebarkan

penularan. Kita sekarang tahu bahwa virus adalah penghuni normal mikrobioma

rongga mulut yang sehat, dan populasi beragam virus DNA dan RNA ditemukan

dalam air liur dan plak subgingiva pada individu sehat. Virus oral yang paling

umum adalah cytomegalovirus, herpesvirus one through nine dan virus papilloma.

Jenis virus yang menghuni seseorang sangat spesifik pada subjek, lebih banyak

dibandingkan jenis bakterinya. Virome lisan juga menunjukkan kekhususan

gender yang signifikan. Jenis paparan virus yang pernah dialami seseorang, dan

sifat lingkungan hidup bersama adalah dua penentu utama tanda virus individu.

Juga ditetapkan bahwa sebagian besar partikel virus berasal dari bakteriofag gram

positif dan gram negatif dibandingkan virus yang hidup bebas. Setelah tertular,

virus ini menunjukkan stabilitas kolonisasi yang luar biasa tanpa adanya pengaruh

asing seperti penyakit lokal atau sistemik. Studi yang mengeksplorasi peran air

liur sebagai alat diagnostik untuk penyakit virus seperti demam berdarah, West

Nile, SARS, chikungunya, MERS-CoV, Ebola, Zika, dan Demam Kuning telah

memperluas pengetahuan kita tentang virus non-oral. Sebagian besar penelitian ini

telah melaporkan bahwa RNA virus dan virus yang dapat hidup terdeteksi dalam

air liur pada awal perjalanan penyakit, pelepasan virus tidak bertahan setelah
gejala hilang. Namun, influenza A dan B terdeteksi pada 20 hingga 60% individu

tanpa gejala. Secara keseluruhan, penelitian ini menunjukkan bahwa (a)

komunitas virus oral diperoleh melalui proses perakitan mikroba non-acak yang

sebagian ditentukan oleh genotipe individu (b) komunitas virus stabil untuk

sementara setelah didapat dan (c) virus eksogen ada dalam saliva selama infeksi

fase akut, tetapi sebagian besar tidak menetap setelah penyakit sembuh.

5 KAVITAS ORAL SEBAGAI INANG UNTUK PATOGEN BAKTERI

PERNAPASAN

Seperti virus, patogen bakteri pernapasan telah terdeteksi dalam air liur selama

fase akut dan gejala penyakit pernapasan, serta pada individu lanjut usia yang

dirawat di rumah sakit. Namun, tidak seperti virus, patogen pernapasan bakteri

tertentu telah diidentifikasi dalam rongga mulut individu yang sehat secara

sistemik dan tanpa gejala, terutama perokok. Misalnya, bakteri seperti

Streptococcus pneumoniae dapat diisolasi lebih sering dan konsisten air liur

dibandingkan usap nasofaring atau orofaringeal. Patogen ini diketahui berada di

celah subgingiva, mukosa bukal dan air liur.

Namun, patogen eksogen bukanlah anggota dominan mikrobioma oral, ini

merupakan salah satu yang paling beragam di tubuh manusia dengan lebih dari 20

miliar sel mikroba. Selain itu, dalam keadaan sehat, interaksi antar bakteri yang

kuat membatasi atau mengurangi kolonisasi dengan patogen eksogen. Misalnya,

bakteriosin seperti LS1 (diproduksi oleh oral komensal Lactobacillus salivarius)

berkontribusi untuk mengendalikan pertumbuhan S. aureus dan S. pneumoniae,

dan hidrogen peroksida (yang diproduksi oleh beberapa spesies komensal)

mencegah kolonisasi oleh Serratia marcescens, S. agalactiae, S. pneumoniae,

Haemophilus influenzae dan MRSA.

 Singkatnya, banyak bukti yang mendukung air liur sebagai sumber potensial

patogen pernapasan, tetapi banyak penelitian ini kekurangan data kuantitatif. Oleh

karena itu, ada kebutuhan mendesak untuk penelitian yang mengukur beban

biologis saliva spesies ini pada individu yang tidak terinfeksi dan untuk

penyelidikan apakah beban mikroba ini cukup tinggi untuk membuat dosis infeksi

yang relevan secara biologis.

6 GENERASI AEROSOL SELAMA KEGIATAN FISIOLOGI

Meskipun AGM/DP terlibat dalam penyebaran penularan virus, harus diingat

bahwa aerosol dihasilkan selama aktivitas fisiologis normal seperti bernapas,

berbicara, batuk, dan bersin. Studi pada sukarelawan sehat menunjukkan bahwa

pernapasan mulut menghasilkan 1-98 partikel per liter, dengan diameter rata-rata

0,3 m; dengan hanya sekitar 2% dari partikel >1 m dan tidak ada >5 m.

Selama berbicara, 1 hingga 50 partikel dalam kisaran 1 m dipancarkan per detik

(0,06 hingga 3 partikel per liter); dengan beberapa “super-seeders” yang

mengeluarkan sebanyak 200 partikel per detik sambil berbicara dengan keras.

Bernyanyi menciptakan inti tetesan enam kali lebih banyak dibandingkan

berbicara dan setara dengan batuk. Bersin dapat mengeluarkan hampir 40.000

droplet antara 0,5 hingga 12 m dengan kecepatan hampir 100 m/detik, sementara

batuk dapat menghasilkan hingga 3000 droplet nuklei. Secara kolektif, studi

seperti ini menunjukkan bahwa individu yang sehat menghasilkan partikel

berukuran antara 0,01 dan 500 m, menggarisbawahi fakta bahwa penyebaran

partikel yang dikeluarkan tidak terjadi secara eksklusif melalui transmisi udara

atau tetesan tetapi oleh kedua mekanisme secara bersamaan.

 Meskipun individu yang sehat dan sakit menghasilkan aerosol selama aktivitas

normal, bukti bahwa aerosol ini mengandung agen infeksi masih belum jelas.

Misalnya, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Methicillin-

resistant Staphylococcus aureus (MRSA), Escherichia coli, Klebsiella

pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumanii,

Stenotrophomonas maltophilia, Haemophilus influenzae, Legionella pneumophila,

Mycoplasma pneumonia, Chlamydia pneumonia, dan Mycobacterium tuberculosis

dapat terdeteksi pada 36% pasien dengan penyakit pernapasan simptomatik.

Namun, meskipun 89% usap hidung positif untuk virus hidup pada 142 pasien

yang didiagnosis dengan influenza A, hanya 39% orang yang menghembuskan

partikel virus hidup dalam napas mereka, dan jumlah partikel yang keluar

menurun secara signifikan dalam waktu 3 hari setelah timbulnya gejala. Yang

penting, partikel-partikel ini gagal mendarat pada target yang ditempatkan pada

jarak 0,1 dan 0,5 m. Lebih lanjut, ketika pasien memakai masker bedah, itu

mengurangi pelepasan virus dalam aerosol sebesar 3,4 kali lipat. Di sisi lain, P.

aeruginosa dapat melakukan perjalanan 4 m dan bertahan dalam aerosol selama

45 menit setelah episode batuk. Mengenakan masker bedah selama 10 hingga 40

menit mengurangi tingkat patogen pernapasan lebih dari empat kali lipat.

Secara kolektif, terdapat banyak bukti bahwa pasien pada fase akut infeksi

saluran pernapasan mampu menyebarkan sejumlah besar mikroorganisme di udara

selama aktivitas seperti bernapas, berbicara, bernyanyi, batuk, dan bersin.

Penumpahan ini dapat dikurangi dengan tindakan sederhana dengan memakai

masker dan efektif melawan virus serta patogen bakteri.

7 PROSEDUR KEDOKTERAN DAN GIGI PEMBANGKIT AEROSOL

Wabah SARS-1, 2009 H1N1 MERS, Ebola dan Zika berperan penting dalam

menarik perhatian pada aerosol medis sebagai sumber penularan ke petugas

kesehatan. Dua kategori besar AGMP telah didokumentasikan dalam literatur:

yang mendorong pasien untuk mengekspresikan isi saluran pernapasan bagian

bawah dengan merangsang refleks batuk (induksi sputum), dan secara mekanis

mengganggu isi saluran pernapasan. Prosedur terakhir biasanya meliputi

intubasi/ekstubasi, resusitasi kardiopulmoner, bronkoskopi, ventilasi noninvasif,

trakeotomi, penyedotan jalan nafas, ventilasi manual, dan pemberian oksigen atau

obat nebulisasi. Semua prosedur ini dilakukan pada pasien yang biasanya

mengalami penyakit aktif, dan aerosol dan tetesan yang dihasilkan dari situs

dengan kolonisasi patogen aktif berpotensi mengandung sejumlah besar patogen

pernapasan. Namun, meskipun MAGP telah menjadi subjek dari setidaknya 400

studi berbeda, pertanyaan masih tetap tentang jumlah aerosol yang dihasilkan,

ukuran dan konsentrasi partikel aerosol medis, dan apakah aerosol tersebut dapat

menularkan patogen yang layak ke HCP atau ke pasien lain. Misalnya, review

oleh Davies et al., dan oleh O’Neil et al., menunjukkan bahwa meskipun potensi

produksi aerosol ada dengan AGMP, ada sedikit bukti bahwa prosedur ini benar-

benar menciptakan aerosol.

Selama prosedur perawatan gigi, “wet environment” yang diciptakan oleh air

liur dan water coolan yang dikombinasikan dengan instrument high speed

menghasilkan semburan besar yang menyebar dalam berbagai bentuk seperti yang

ditentukan oleh fisika pembuatan aerosol (lihat bagian tentang karakteristik

aerosol di atas). Dengan demikian, semprotan awalnya dapat berupa percikan,

droplets, aerosol, dan terus berkembang berdasarkan suhu ruangan, kelembapan,

dinamika aliran udara, gaya elektrostatis, dan lain-lain. Istilah “aerosol gigi”, agak

keliru karena tidak mencakup berbagai partikel di udara yang dapat dibuat selama

AGDP. Untuk menghindari kebingungan, kami akan menggunakan kata semprot

kecuali jika studi mengukur aerosol secara khusus.

Ada empat sumber utama semprotan gigi: jarum suntik air-udara, instrumen

ultrasonik, turbin kecepatan tinggi, dan laser. Tidak ada literatur tentang

semprotan dari alat suntik udara-air, jadi kami akan memeriksa bukti instrumen

lainnya di bawah ini.

7.1 Instrumentasi ultrasonik

Jumlah semprotan, percikan, atau aerosol yang dihasilkan oleh ultrasonik, jarak

yang ditempuh oleh partikel aerosol dan komposisinya telah dipelajari dengan

menggunakan sampel udara, media pertumbuhan bakteri ditempatkan di lokasi

strategis, strip kertas saring (dengan dan tanpa pewarna) pada pasien dan operator,

dan detektor heme. Semprotan dihasilkan selama semua jenis prosedur

menggunakan instrumen ultrasonik, baik itu scaling supragingiva, scaling

subgingiva pada gigi dengan periodontal yang sakit atau instrumentasi

endodontik. Jumlah percikan dan aerosol yang dihasilkan oleh perangkat sonik,

ultrasonik atau piezoelektrik dan jarak yang ditempuh oleh partikel di udara dari

perangkat yang serupa atau sebanding. Semprotan ini memaparkan penghuni

ruang operasi ke 1,86X105 partikel per meter kubik ruang, dan kontaminan

mengendap sebagian besar pada lengan dominan operator, dan kacamata serta
dada pasien dan pada lengan dan dada non-dominan operator dan asisten. Mereka

juga dapat dideteksi sejauh 2 hingga 11 m dari tempat perawatan. Namun, dengan

tidak adanya pendingin, aerosol dibatasi hingga radius 18 inci. Tingkat partikel

aerosol kembali ke tingkat sebelum operasi dalam waktu 30 menit sampai 2 jam.

Singkatnya, terdapat bukti tegas bahwa beberapa semprotan dari semua jenis

perangkat ultrasonik diubah menjadi aerosol, dan sementara percikan menetap

pada orang operator, asisten dan pasien, partikel aerosol dapat menempuh jarak

yang lebih jauh dan mengendap hingga 2 jam setelah pembuatan.

7.2 Alat genggam kecepatan tinggi

Handpiece (alat genggam) berkecepatan tinggi dapat menghasilkan percikan yang

mengandung darah dan komponen lainnya, dan jumlah bioload mikroba bervariasi

dengan gigi yang dirawat serta tingkat karies pasien. Telah dilaporkan bahwa

mikroba yang keluar dari prosedur restoratif dapat meluas hingga 1,5 sampai 2 m,

namun penelitian ini tidak melaporkan jenis evakuator yang digunakan selama

prosedur.

7.3 Instrumentasi laser

Ketika laser digunakan untuk membakar pembuluh darah dan mengiris jaringan

dengan penguapan, laser menghasilkan bahan gas yang dikenal sebagai bulu asap

bedah, terdiri dari 95% air. 5% sisanya telah dilaporkan mengandung darah,

partikulat dan materi mikroba. Ukuran partikel yang dihasilkan oleh laser berkisar

antara 0,1 hingga 2 m. Semua laser Kelas IV (laser bedah) memiliki risiko

bahaya asap. Meskipun tidak ada bukti tentang laser yang digunakan dalam

operasi gigi, Escherichia coli, Staphylococcus aureus, human papillomavirus,

human immunodeficiency virus, dan virus hepatitis B telah terdeteksi pada bulu

laser bedah yang digunakan pada dermatologi dan otolaringologi.

8 APAKAH SALIVA SUMBER UTAMA PATOGEN PADA AEROSOL

GIGI?

Meskipun setiap studi hingga saat ini menunjukkan bahwa semua bentuk

instrumentasi mekanis di rongga mulut menciptakan aerosol dan percikan dengan

beban biologis yang signifikan, masih ada celah kritis dalam pengetahuan. Yang

pertama adalah sumber mikrobiota aerosol. Mudah untuk menunjuk air liur

sebagai sumbernya. Jika ini benar, maka orang akan mengharapkan tingkat

variabilitas tinggi dalam studi klinis karena perbedaan volume saliva, kecepatan

aliran dan komposisi antara pasien. Namun, semua literatur yang dirinci dalam

tinjauan ini melaporkan temuan yang sangat homogen dalam hal volume aerosol,

jumlah penularan, dan jarak serta waktu penyebaran. Ini terlepas dari variabilitas

dalam operator, instrumen, prosedur, karakteristik subjek, dan metode

pengumpulan data.

Selain itu, jika saliva merupakan sumber mikrobiota dalam aerosol gigi, orang

akan mengharapkan tingkat heterogenitas mikroba tertentu antara penelitian.

Namun, bakteri yang paling sering diidentifikasi dalam semua penelitian adalah

Staphylococcus aureus, Streptokokus beta hemolitik, Escherichia coli, bakteri

pembentuk spora, jamur yang termasuk dalam genera Cladosporium dan

Penicillium, dan Micrococccus; semuanya adalah spesies lingkungan. Secara

paralel, sebuah studi dari penampungan air unit gigi mengungkapkan adanya

Staphylococcus aureus, beta hemolitik Streptococcus, Escherichia coli, Ralstonia

pickettii, Sphingomonas paucimobilis, Brevundimonas vesicularis, Moraxella

lacunata, Moraxella spp., Stenotrophomonas maltophilia, Micrococcus luteus,

Micrococcus lylae, Staphylococcus cohnii, Staphylococcus hominis ss

novobiosepticus, Staphylococcus spp., Streptococcus spp.; actinomycetes, dan

Streptomyces albus. Studi lain mendokumentasikan keberadaan level tinggi (105

CFU) Legionella, Pseudomonas dan mikobakteri non-tuberculous dalam saluran

air. Dengan demikian, ada bukti masuk akal yang menunjukkan bahwa air

mungkin berkontribusi pada sebagian besar muatan mikroba dalam aerosol gigi.

Logika ini selanjutnya didukung dengan fakta bahwa perangkat ultrasonik dan

handpiece berkecepatan tinggi menggunakan air sebagai pendingin dengan laju

aliran khas 10 hingga 40 mL per menit, sedangkan laju aliran saliva selama

periode waktu yang sama adalah 0,4-0,5 mL. Jadi, rasio pengenceran bervariasi

antara 1:20 hingga 1:100. Itu tidak berarti bahwa air liur tidak berkontribusi pada

muatan mikroba di aerosol. Faktanya, korelasi kuat diamati antara jumlah gigi

yang membusuk pada pasien dan tingkat streptokokus beta hemolitik pada masker

operator, dan penurunan unit pembentuk koloni aerob dan anaerobik (CFU) telah

dilaporkan setelah pembilasan mulut pra-prosedur. Namun, seperti dijelaskan di

atas, sebagian besar bakteri yang dapat dibiakkan dan diidentifikasi sejauh ini

dalam aerosol gigi berasal dari lingkungan, profil bakteri dalam aerosol

menunjukkan “kebisingan” yang sangat rendah antara penelitian dan faktor

pengenceran karena pendingin air sangat tinggi. Dengan tidak adanya bukti yang

menunjukkan sumber air liur untuk bakteri ini, kesamaan mikroba antara saluran

air dan aerosol adalah satu-satunya bukti yang dapat digunakan untuk mendukung

argumen ini.
 Meskipun jumlah usaha yang diinvestasikan dalam mempelajari aerosol gigi

patut dipuji, penelitian ini mengalami kekurangan kritis dalam desain dan

metodologi yang menghalangi pengambilan keputusan yang tepat. Misalnya, tidak

ada penelitian yang menggunakan kelompok kontrol di mana aerosol dihasilkan

tanpa adanya pasien. Ini akan memberikan informasi yang sangat berharga tentang

sumber muatan mikroba. Ada juga keragaman luar biasa dalam metodologi yang

digunakan. Misalnya, beberapa penelitian yang berasal dari anak benua India dan

Asia Tenggara belum pernah menggunakan aspirasi cairan oral dalam bentuk apa

pun, sedangkan sebagian besar penelitian dari Eropa dan Amerika Serikat telah

menggunakan aspirator volume tinggi atau rendah. Karena jumlah aerosol

berkorelasi langsung dengan tekanan parsial cairan di mulut, variabel penting ini

tidak memungkinkan untuk dilakukan perbandingan antar studi. Mungkin celah

terpenting dalam pengetahuan berasal dari penggunaan pendekatan berbasis

budidaya yang belum sempurna untuk mengkarakterisasi mikrobiota. Pendekatan

semacam ini telah menciptakan pandangan sangat sederhana dari kontaminan

mikroba (misalnya gram positif versus gram negatif, jumlah kotor CFU, aktivitas

katalase, dan karakterisasi dasar lainnya), telah menghambat kemampuan kita

untuk menentukan sumber aerosol dan sepenuhnya mengabaikan virus., jamur dan

unsur lain dari muatan mikroba. Oleh karena itu, penelitian ini memberikan ruang

untuk interpretasi data yang liberal, dan dalam beberapa kasus, hal ini telah

menciptakan tingkat kesalahan informasi tertentu.

9 PENULARAN PENYAKIT KEPADA PASIEN DAN PASIEN

PERAWATAN KESEHATAN GIGI

Sebelum kita memeriksa statistik infeksi silang di pengaturan gigi, harus diakui

bahwa kurangnya pelaporan menjadi penghalang besar untuk mendapatkan data

akurat. Ulasan yang sangat bagus oleh Volgenant et al., memeriksa beberapa jalur

potensial penularan infeksi di klinik gigi. Ini termasuk melalui darah, kontak, dan

transmisi aerosol. Beberapa contoh penularan patogen melalui darah ke pasien dan

petugas kesehatan telah didokumentasikan. Ini disebabkan oleh praktik

pengendalian infeksi yang buruk, serta kecelakaan paparan darah. Namun,

risikonya tampaknya sangat rendah, dengan hanya lima kasus yang dilaporkan

antara tahun 2003 dan 2016. Penyakit yang ditularkan melalui aerosol telah

didokumentasikan, meskipun saluran air unit gigi tampaknya merupakan sumber

mikroba. Terutama, legionellosis berhubungan dengan perawatan gigi dalam dua

laporan kasus. Selain itu, dokter gigi di area tertentu telah terbukti memiliki

tingkat antibodi lebih tinggi terhadap Legionella jika dibandingkan dengan

profesional non-medis, menambah kepercayaan lebih lanjut pada saluran air unit

gigi sebagai sumber mikroorganisme aerosol.

10 RINGKASAN DAN KESIMPULAN

Tinjauan yang cermat dan kontekstual dari bukti yang tersedia saat ini tentang

aerosol gigi mengungkapkan hal berikut:

1. Pelepasan virus terjadi pada air liur selama fase akut semua penyakit

pernapasan, dan virus influenza telah dilaporkan pada pasien pasca pemulihan

dan tanpa gejala.

2. Patogen bakteri saluran pernafasan terdapat dalam air liur individu tanpa

gejala; akan tetapi, kelimpahan relatif mereka sangat rendah.

3. Aerosol dihasilkan oleh semua individu sepanjang hari selama semua jenis

aktivitas.
4. Muatan mikroba dalam aerosol fisiologis berkorelasi dengan keparahan

penyakit untuk penyakit pernapasan.

5. Aerosol dibuat selama sebagian besar prosedur perawatan gigi. Empat

perangkat pemancar aerosol utama adalah ultrasonik, handpiece, jarum suntik

air-udara, dan laser.

6. Ada sedikit bukti secara definisi yang mengimplikasikan air liur sebagai

sumber utama bakteri dalam aerosol ini. Meskipun tidak tersedianya bukti,

bukti yang tersedia saat ini menunjukkan sumber lingkungan, terutama saluran

air unit gigi, sebagai basis utama bakteri aerosol di lingkungan gigi.

Studi skala besar, multi-pusat menggunakan pemanen udara atraumatic dan

pemodelan data terpadu yang ditumpangkan pada peta geografis ruang fisik telah

memungkinkan komunitas medis untuk mengidentifikasi pola-pola dari aerosol

transmisi penyebaran penyakit model, dan membuat jalur aliran manusia dan

instrumen untuk mengurangi risiko infeksi. Studi yang sama untuk menentukan

pembentukan dan penyebaran aerosol selama prosedur perawatan gigi dan untuk

memperkirakan waktu dan luas penyebaran sangat dibutuhkan.