Contoh Surat Pernyataan Keaslian Data

KOP SURAT PERUSAHAAN

Surat Pernyataan Keaslian Dokumen/ Data yang Diupload

Yang bertandatangan di bawah ini

Nama : Gina Putri Gantiena
Jabatan : Pimpinan
Perusahaan : GINA PUTRI GANTIENA
Alamat Perusahaan : Kp Pamagersati rt06/rw07 desa Singasari, Kec Singaparna, Kab Tasikmalaya

Bertindak untuk dan atas nama perusahaan di atas, menyatakan bahwa dokumen/data yang diupload
pada pendaftaran izin edar alat kesehatan melalui sistem online www.regalkes.kemkes.go.id
Kementerian Kesehatan RI c.q. Direktorat Penilaian Alat Kesehatan dan Perbekalan Kesehatan
Rumah Tangga adalah benar sesuai dengan dokumen asli.

Apabila ada rekayasa atau ketidaksesuaian dengan isi dokumen yang dilampirkan maka produk yang
kami daftarkan bersedia untuk dibatalkan dan bersedia menerima sanksi sesuai peraturan
perundangan yang berlaku.

Tasikmalaya, 27 Juni 2022

Hormat kami,

Mat6rb

Gina Putri Gantiena