PEMERINTAH KABUPATEN BALANGAN

DESA HARAPAN BARU KELURAHAN BATU PIRING

KECAMATAN PARINGIN SELATAN
Alamat : Desa Harapan Baru RT. 11 Kec. Paringin Selatan Kab. Balangan kode pos 71618

SURAT KETERANGAN DOMISILI SEMENTARA

Nomor : /2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua RT. 11 / Desa Harapan Baru, kelurahan batu piring
Kecamatan Paringin Selatan, menerangkan bahwa :

Nama : HIPNI
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl Lahir : Batu Tangga/08 Januari 1991
NIK : 6307100801910002
Dengan ini
Kewarganegaraan : Indonesia
menyatakan jika yang
Agama : Islam bersangkutan dengan
nama tersebut di atas adalah benar tinggal di RT 11 / Desa Harapan Baru,Kelurahan Batu Piring,
Kecamatan Paringin Selatan.

Demikian surat keterangan domisili ini diperbuat, untuk bisa dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Paringin Selatan, 14 Maret 2019

Mengetahui,
Ketua RT. 11

ANWAR.