FORM PERMOHONAN PENGEMBALIAN UKT MAHASISWA

SEMESTER GANJIL TA. 2022/2023

Kepada Yth: Kepala Biro Umum dan Keuangan Langsa, 14 November 2022
di –
Tempat

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Nadia Kesuma
NIM : 180405043
Fakultas : Keguruan dan Ilmu Pendidikan
Program Studi : Pendidikan Geografi
No. Hp/Wa : 0823-8478-9282

Benar bahwa saya telah melakukan pembayaran Uang Kuliah Tunggal (UKT) Pada:
Semester : IX (Sembilan)
Besaran UKT : Rp 500.000,00 (Lima Ratus Ribu Rupiah)
Sesuai dengan skema pembayaran UKT, saya mendapatkan (pemotongan pembebasan) UKT,
sehingga terdapat kelebihan pembayaran UKT sebesar Rp 250.000,00 (Dua Ratus Lima
Puluh Ribu Rupiah) Untuk itu saya mohon kepada Bapak Kepala Biro Umum dan Keuangan
c/q Bendahara Penerimaan agar dapat mengembalikan UKT tersebut ke nomor Rekening
1060235925 pada Bank Syariah Indonesia (BSI) atas nama Nadia Kesuma.
Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya atas perhatian dan bantuan Bapak
saya ucapkan terima kasih.

Langsa, 14 November 2022

Wasssalam,

(Nadia Kesuma)