USAHA KESEHATAN SEKOLAH

No. Dokumen :SOP/UKM/ARU/001

SO No. Revisi :00
P Tanggal Terbit : 05 Juni 2017
Halaman : 1/3

UPT PUSKESMAS drg NANIEK SULASTRI

SEMBAYAT NIP:195806181985102001

meningkatkan kemampuan hingga sehat dan selanjutnya membentuk prilaku hingga sehat dan bersih baik bagi

prilakuhidupbersihdansehatdanderajatkesehatanpesertadidikmaupunwargasekolahsertamenciptakanlingkungan
ptimal dalamrangkapembentukanmanusiaindonesiaseutuhnya.

2017 tentang Penanggung Jawab Program Usaha Kesehatan Sekolah

dokpesantren, 2012

Kecamatan) danlintas program tentangpenjadwalanpembinaan UKS.

kegiatan UKS danpembuatansurattugas Tim Pembina UKS Puskesmas. Sedangkanmateripembinaan UKS, di

huntukmelaksanakanpembinaan.
VI) untukdilakukanpembinaan
izi, PHBS, Keslingdan KRR (untukmateri KKRHanyauntuktingkat SMP dan SMU).
danmelaporkannyakepadaKepalaPuskesmas.Sebagaibuktipelaksanaankegiatan, BukuKegiatan UKS harus di

a dalamBukuRekapitulasiKegiatan UKS.

apatpersetujuan,LaporanBulanan UKS dicopysebanyak 1 (satu) kali sebagaiarsipPemegang Program UKS,

 Setiapakhirbulan, Pemegang program UKS
membuatLaporanBulanan UKS
diserahkankepadaKepalaPuskesmasuntukdisetujuiSetelahmendapatp
ersetujuanlaporanaslidikirimkeDinasKesehatanKabupatenGresik .
 DAFTAR TILIK
USAHA KESEHATAN SEKOLAH
No. Dokumen :SOP/UKM/ARU/001
Daftar No. Revisi : 00
Tilik Tanggal Terbit : 05 Juni 2017
Halaman : 1/2

UPT PUSKESMAS drg. NANIEK SULASTRI

SEMBAYAT NIP:195806181985102001

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal pelaksanaan:
N Kegiatan Y Ti K
O a da e
k t
1 Apakah Pemegang Program UKS melakukankoordinasidengan
. lintasdanlintas program tentangpenjadwalanpembinaan UKS.
2 Apakah Pemegang Program UKS menyiapkanmateri yang di
. gunakanuntukpembinaan, bukukegiatan UKS danpembuatansurattugas Tim
Pembina UKS Puskesmas. Sedangkanmateripembinaan UKS, di
siapkanolehPemegang programdan lintas program uks pkm sembayat.
3 Apakah Sesuaijadwal yang telah di tentukan, Tim Pembina UKS Puskesmas
 . menuju sekolah
4 Apakah Sekolahmenyiapkankader UKS/perwakilansetiapkelas (SD
. perwakilandarikelas IV, V, VI) untukdilakukanpembinaan
5 Apakah Materipembinaan yang di
. sampaikanadalahUKGSPengendalianMasalahKesehatan, Gizi, PHBS,
Keslingdan KRR (untukmateri KKRHanyauntuktingkat SMP dan SMU).
6 Apakah Pemegang program UKS
. mencatathasilpembinaandicatatdalamBukuKegiatan UKS
danmelaporkannyakepadaKepalaPuskesmas.Sebagaibuktipelaksanaankegia
tan, BukuKegiatan UKS harus di lengkapidenganstempeldarisekolahterkait
7 Apakah pemegang program UKS merekap data
. dalamBukuRekapitulasiKegiatan UKS.
8 Apakah Setiapakhirbulan, Pemegang program UKS
. membuatLaporanBulanan UKS
diserahkankepadaKepalaPuskesmasuntukdisetujuiSetelahmendapatpersetu
juanlaporanaslidikirimkeDinasKesehatanKabupaten Gresik .
TOTAL YA / TIDAK
Skor maksimal ya / tidak

Compliance Rate : …………………………………..%

KetrSkoring:
Ya =
Tidak =

∑ Ya
Compliance Rate (CR) = x 100 %
∑Ya+ Tdk

Compliance Rate (CR) x 100 %

Sumber (StandartPenyusunanDokumenAkreditasi 2017)

Auditor Auditee

(………………..) (…………………….)
 PEMBINAAN KIE SEKOLAH
;SOP/UKM/ARU/
No. Dokumen 004
SO
No. Revisi : 00
P
Tanggal Terbit : 05 Juni 2017
Halaman : 1/3

UPT PUSKESMAS drg. NANIEK SULASTRI

SEMBAYAT NIP.195806181985102001

1.P Upaya terpadu lintas program dan lintas sektoral untuk meningkatkan kemampuan hidup
sehat dan selanjutnya membentuk prilaku hingga sehat dan bersih baik bagi peserta
eng
didik,warga sekolah maupun lingkungan sekitar.
erti

an

2.T Untukmeningkatkanmutupendidikandanprestasibelajarpesertadidikdenganmeningkatkanpri
lakuhidupbersihdansehatdanderajatkesehatanpesertadidikmaupunwargasekolahsertamen
uju
ciptakanlingkungan yang sehatsehinggamemungkinkanpertumbuhandanperkembangan
an
yang harmonisdan optimal dalamrangkapembentukanmanusiaindonesiaseutuhnya.
3.K KeputusanPimpinan Unit PelayananTehnisPuskesmasSembayat Nomor :
445//437.52.07/2017 tentang Pembinaan KIE ke Sekolah
ebij

aka

4.R 1 .Pedomanpembinaan dan pengembangan usha kesehatan sekolah, Kemendikbud 2012

2. Bukusaku UKS , 2013
efer

ens

5.P 1. Pemegang Program UKS

melakukankoordinasidenganlintasprogramtentangpenjadwalanpembinaan UKS
ros
2. Pemegang Program UKS menyiapkanmateri yang di gunakanuntukpembinaan,
edu
bukukegiatan UKS danpembuatansurattugas Tim Pembina UKS Puskesmas.
r Sedangkanmateripembinaan UKS, di siapkanolehPemegang program UKS bersama
 Tim UKS lintas program
3. Sesuaijadwal yang telah di tentukan, Tim Pembina UKS
Puskesmasmenujulokasisekolahuntukmelaksanakanpembinaan.
4. Sekolahmenyiapkankader UKS/perwakilansetiapkelas (SD perwakilandarikelas IV, V, VI)
untukdilakukanpembinaan
5. Materipembinaan yang di sampaikanadalah UKGSPengendalianMasalahKesehatan,
Gizi, PHBS, Keslingdan KRR (untukmateri KRR. Hanyauntuktingkat SMP dan SMU).
6. Pemegang program UKS mencatathasilpembinaandicatatdalamBukuKegiatan UKS
danmelaporkannyakepadaKepalaPuskesmas.Sebagaibuktipelaksanaankegiatan,
BukuKegiatan UKS harus di lengkapidenganstempeldarisekolahterkait
7. Berdasarkan data dariBukuKegiatanSekolah, pemegang program UKS merekap data
dalamBukuRekapitulasiKegiatan UKS.
8. Setiapakhirbulan, Pemegang program UKS membuat
LaporanBulanan UKS diserahkankepadaKepalaPuskesmasuntuK
disetujuiSetelahmendapatpersetujuan,LaporanBulanan UKS dicopysebanyak 1 (satu)
kali sebagaiarsipPemegang Program UKS,
sedangkanlaporanaslidikirimkeDinasKesehatanKabupaten Gresik melalui SP2TP.
6.Diag
Pemegang Program UKS melakukankoordinasi lintas program
ram
tentangpenjadwalanpembinaan UKS.
Alir

Pemegang Program UKS menyiapkanmateri yang di

gunakanuntukpembinaan, bukukegiatan UKS
danpembuatansurattugas Tim Pembina UKS Puskesmas.
Sedangkanmateripembinaan UKS, di siapkanolehPemegang
programdan lintas program uks pkm sembayat.

Sesuaijadwal yang telah di tentukan, Tim Pembina UKS

Puskesmasmenujulokasisekolahuntukmelaksanakanpembina
an.

Sekolahmenyiapkankader UKS/perwakilansetiapkelas (SD

perwakilandarikelas IV, V, VI) untukdilakukanpembinaan

Materipembinaan yang di
sampaikanadalahUKGSPengendalianMasalahKesehatan, Gizi,
PHBS, Keslingdan KRR (untukmateri KKRHanyauntuktingkat
SMP dan SMU).

Pemegang program UKS

mencatathasilpembinaandicatatdalamBukuKegiatan UKS
danmelaporkannyakepadaKepalaPuskesmas.Sebagaibuktipelaksa
naankegiatan, BukuKegiatan UKS harus di
lengkapidenganstempeldarisekolahterkait
 diserahkankepadaKepalaPuskesmasuntukdisetujuiSetelahmendapa
tpersetujuan, laporanaslidikirimkeDinasKesehatanKabupatenGresik
.
7.Unit 1.KepalaPuskesmas
Terkait 2.Sekolah SD/MI/MTS/SMP/MA

 1.Undangan pertemuan
8.D 2.Surat tugas
oku 3.Laporan Bulanan
me
n
Ter
kait

DAFTAR TILIK
PEMBINAANKIE SEKOLAH
No. Dokumen :SOP/UKM/ARU/004
Daftar No. Revisi : 00
Tilik Tanggal Terbit : 05 Juni 2017
Halaman : 1/2

UPT PUSKESMAS drg. NANIEK SULASTRI

SEMBAYAT NIP:195806181985102001

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal pelaksanaan:

N Kegiatan Y Tid K
O a ak et
1. Apakah Pemegang Program UKS melakukankoordinasidengan lintasdanlintas
program tentangpenjadwalanpembinaan UKS.
2. Apakah Pemegang Program UKS menyiapkanmateri yang di
gunakanuntukpembinaan, bukukegiatan UKS danpembuatansurattugas Tim
Pembina UKS Puskesmas. Sedangkanmateripembinaan UKS, di
siapkanolehPemegang programdan lintas program uks pkm sembayat.
3. Apakah Sesuaijadwal yang telah di tentukan, Tim Pembina UKS Puskesmas menuju
sekolah
4. Apakah Sekolahmenyiapkankader UKS/perwakilansetiapkelas (SD
perwakilandarikelas IV, V, VI) untukdilakukanpembinaan
5. Apakah Materipembinaan yang di
sampaikanadalahUKGSPengendalianMasalahKesehatan, Gizi, PHBS, Keslingdan
KRR (untukmateri KKRHanyauntuktingkat SMP dan SMU).
6. Apakah Pemegang program UKS
mencatathasilpembinaandicatatdalamBukuKegiatan UKS
danmelaporkannyakepadaKepalaPuskesmas.Sebagaibuktipelaksanaankegiatan,
BukuKegiatan UKS harus di lengkapidenganstempeldarisekolahterkait
7. Apakah pemegang program UKS merekap data dalamBukuRekapitulasiKegiatan
UKS.
8. Apakah Setiapakhirbulan, Pemegang program UKS membuatLaporanBulanan UKS
diserahkankepadaKepalaPuskesmasuntukdisetujuiSetelahmendapatpersetujuanla
poranaslidikirimkeDinasKesehatanKabupaten Gresik .
TOTAL YA / TIDAK
Skor maksimal ya / tidak

Compliance Rate : …………………………………..%

KetrSkoring:
Ya =
Tidak =

∑ Ya
Compliance Rate (CR) = x 100 %
∑Ya+ Tdk

Compliance Rate (CR) x 100 %

Sumber (StandartPenyusunanDokumenAkreditasi 2017)

Auditor Auditee

(………………..) (…………………….)