FORMULIR PERMOHONAN

SURAT IZIN USAHA PERIKANAN (SIUP) PENGOLAHAN/PEMASARAN

Dengan ini kami bermaksud untuk mengajukan permohonan penerbitan SIUP atas
Perusahaan/Perorangan Kami :

1. Nama Perusahaan/Perorangan :.
2. NPWP :
3. Alamat Kantor :
4. Telepon / HP :
5. Pemimpin :
6. Jenis Usaha :
7. Pemasaran Hasil :
8. Daerah Usaha :
9. Kapasitas Tampung :
10. Lokasi Penampungan :

DenganKetentuan :
1. Memenuhiperaturanperundang-undangan yang berlaku,
2. Ijin Usaha berlaku sejak tanggal dikeluarkan dan berlaku selama perusahaan masih
melakukan kegiatan usaha
3. Menyampaikan laporan tentang kegiatan usaha tersebut diatas setiap 6 (enam) bulan
sekali kepada Dinas Kelautan dan Perikanan Provinsi Kalimantan Timur dan tembusan
kepada Dinas Kelautan dan Perikanan Kabupaten/Kota setempat
4. Ijin dapat dicabut apabila :
- Selama 1 (satu) tahun berturut-turut sejak IUP diberikan, perusahaan tidak
melaksanakan kegiatan usahanya
- Tidak menyerahkan laporan 3 (tiga) kali berturut-turut atau dengan sengaja
menyampaikan laporan yang tidak benar
5. Ijin ini dapat ditinjau kembali bilamana terdapat kesalahan dan kekeliruan dalam
penetapannya.

………………. ,………………………2022

( ……………………………………)
Nama Lengkap dan Tanda Tangan Pemohon