Nama : .................................................................................................................................
NIM : .................................................................................................................................
(Check
1. Bidang Akademik : (Paraf oleh Ka. Akademik)
a. Telah menyelesaikan seluruh kegiatan pembelajaran (semester I-VI / I-
VIII/Profesi)
b. Memiliki IPK minimal 2,75 hingga semester akhir (KHS semester I-VI / I-VIII
/profesi )
c. Bebas sanksi akademik dan kemahasiswaan
(Tandatangan)
Ka.Bag. Akademik Ka.Bag. Keuangan
Keterangan:
Apabila sudah ditandatangani oleh semua bagian di atas, maka
dikembalikan ke Ka. Bag. Akademik untuk Penjadwalan Sidang Tugas
Akhir/Karya Tulis Ilmiah/Skripsi, dan Batas waktu pengumpulan Tugas
Akhir/Karya Tulis Ilmiah/Skripsi ke Pembimbing dan Penguji pada tanggal 2
hari sebelum sidang dilaksanakan.