RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TN.

M (67 Tahun)
DENGAN DIAGNOSA MEDIS HERNIA INGUINALIS LATERALIS DI
RUANG OK
RSUD AL-IHSAN PROVINSI JAWA BARAT

Untuk memenuhi tugas Stase Keperawatan Medikal Bedah

Preseptor Ruangan: Lely Herlina, S.Kep., Ners.

Disusun Oleh
Igay Prajasastia
402022054

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ‘AISYIYAH BANDUNG
2022
PENGKAJIAN
1. IDENTITAS PASIEN
a. Nama Pasien : Tn. R
b. Tgl lahir/ Umur : 7 Juni 1955/67 tahun
c. Agama : Islam
d. Pendidikan : SD
e. Alamat : Ibun
f. No RM : 839951
g. Diagnosa Medis : Snake bite

2. IDENTITAS ORANG TUA/ PENANGGUNG JAWAB

a. Nama : Tn. A
b. Umur : 35 tahun
c. Agama : Islam
d. Pendidikan : SMA
e. Pekerjaan : Buruh
f. Hubungan dengan pasien : Anak

Asal pasien :
 Rawat Inap
□ Rawat Jalan
□ Rujukan

A. PRE OPERASI
1. Keluhan Utama : Klien mengatakan perut terasa sebah dan
selangkangan terasakemeng pada bagian benjolannya
2. Riwayat Penyakit : □ DM □ Asma □ Hepatitis □ Jantung □
Hipertensi □ HIV √ T idak ada
3. Riwayat Operasi/anestesi : □ Ada √ Tidak ada
4. Riwayat Alergi : □ Ada, sebutkan................√ Tidak ada
5. Jenis Operasi :
6. TTV : Suhu :36,7OC, Nadi : 80x/mnt, Respirasi :20x/mnt, TD :
120/70 mmHg
7. TB/BB : 120cm /70kg
 RIWAYAT PSIKOSOSIAL/SPIRITUAL
8. Status Emosional
√ Tenang □ Bingung √ Kooperatif □ Tidak Kooperatif □ Menangis □ Menarik diri
9. Tingkat Kecemasan : √ Tidak Cemas □ Cemas
10. Skala Cemas : □ 0 = Tidakcemas
√ 1 = Mengungkapkan kerisauan
□ 2 = Tingkat perhatian tinggi
□ 3 =Kerisauan tidak berfokus
□ 4 = Respon simpate-adrenal
□ 5 = Panik
11. SKALA NYERI

Nyeri
tak
tertaha
Tidak nyeri Nyeri ringan Nyeri sedang Nyeri berat Sangat nyeri
n
□0–1 □2–3 √ 4□–10
5 □6–7 □8–9

12. Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas:

Normal
Ya Tidak Jika Tidak Normal, jelaskan
√
Kepala
√
Leher
√
Dada
√
Abdomen
√
Genitalia
√
Integumen
√
Ekstremitas
RESUME RENCANA ASKEP PRE OPERASI

Pengkajian Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

keperawatan keperawatan keperawatan
DS : Nyeri akut Setelah Kaji tingkat nyeri, a. membantu
durasi, lokasi dan menentukan
- klien berhubungan dilakukan intensitas pilihan
mengata dengan benjolan tindakan intervensi dan
a. Observasi memberikan
kan peru di inguinal keperawatan ketidaknyamanan dasar untuk
non verbal perbandingan
terasa selama 5 dan evaluasi
mbesese menit klien b. Gunakan strategi terhadap terapi
komunikasi b. perilaku non
g dapat terapetik verbal
- selangka mengontrol c. Gunakan teknik menunjukkan
distraksi ketidaknyamana
ngan nyeri dengan n klien terhadap
d. ciptakan suasana nyeri
terasa criteria
lingkungan yang
kemeng hasil : tenang c. komunikasi
terapetik dapat
pada a. Klien e. kolaborasi dengan menenangkan
dokter untuk klien
bagian mengatakan
pemberian d. memfokuskan
benjolan nyeri analgetik perhatian klien
membantu
nya berkurang menurunkan
- Klien b. Klien tegangan otot
e. lingkungan
mengata mengatakan tenang dapat
mengurangi
kan agak perut sudah factor-faktor
pusing tidak sebah stress selama
nyeri
DO : c. Wajah f. analgetik dapat
klien tenang mengurangi rasa
- Klien nyeri yang
tidak dirasakan klien
tampak
nampak
melindun
menahan
gi bagian
sakit
inguinal
 - klien
nampak
kesulitan
mengang
kat kaki
kirinya

- Klien
nampak
menyerin
gai
menahan
sakit dan
pusing

IMPELEMENTASI DAN EVALUASI PRE OPERASI

Hari/tanggal Dx jam Implementasi Evaluasi Ttd
Kamis 20 Nyeri 10.00 20 oktober 2022 20 Oktober 2022 Igay P
Pukul 10.05
Oktober 2022 akut Mengkaji tingkat nyeri Pukul 10.05
berhubun S : klien mengatakan
gan 20 Oktober 2022 nyeri diatas
Pukul 10.10
dengan Mengajarkan klien untuk selangkangan bagian kiri
benjolan nafas dalam O : klien terlihat
di menyeringai menahan
inguinal sakit
A : nyeri akut
P : hentikan intervensi

20 Oktober 2022
Pukul 10.10
S : klien mengatakan
nyeri berkurang
O : wajah klien tenang
A : tujuan tercapai
sebagian
P : lanjutkan intervensi
Ajarkan nafas dalam
 B. INTRA OPERASI
1. Anastesi dimulai jam : 11.00
2. Pembedahan dimulai jam : 11.00
3. Jenis anastesi :
□ Spinal √ Umum/general anastesi □ Lokal □ Nervus blok □
4. Posisi operasi :
√ terlentang □ litotomi □ tengkurap/knee chees □ lateral : □ kanan □ kiri
□ lainnya

5. Catatan Anestesi :-
6. Pemasangan alat-alat :
Airway : □ Terpasang ETT no :__□ Terpasang √LMA no: 4 □ OPA □ O2 Nasal
7. TTV : Suhu 36,8OC, Nadi 41x/mnt, Teraba □ kuat, √ Lemah, √ teratur,

□ tidak teratur, RR 20x/mnt, TD 136/49 mmHg, Saturasi O2 96%

8. Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas

Normal
Ya Tidak Jika Tidak Normal, jelaskan

Kepala
√

Leher
√

Dada
√

Abdomen
√

Genitalia
√

Integumen
√ .

Ekstremitas

Total cairan masuk

√ Infus : 300cc
□ Tranfusi :-
Total cairan keluar
□ Urine :-
√ Perdarahan : 7cc
Balance cairan : +257cc
 RESUME RENCANA ASKEP INTRA OPERASI

Pengkajian Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

keperawatan keperawatan keperawatan
Resiko jatuh Setelah dilakukan a. Berikan petunjuk a. Ketidak
Do :
berhubungan tindakan sederhana dan singkat seimbangan

a. klien di dengan anastesi keperawatan pada pasien tentang proses pemikiran

bius dengan posisi saat operasi akan membuat

narkotik selama ± 45
pasien merasa
anastesi menit resiko
b.Siapkan peralatan dan kesulitan dalam
spinal jatuh dapat
bantalan untuk posisi memahami
diminimalisir
b. klien yang dibutuhkan petunjuk yang
dengan kriteria sesuai prosedur panjang
mengalami
klien tidak jatuh operasi dan kebutuhan b. Bantalan
penurunan
spesifik klien diperlukan untuk
kekuatan
melindungi
ekstremitas
c.Letakkan eletroda bagian-bagian
bagian bawah
penetral (bantalan tubuh yang
c. mobilitas elektrokauter) yang menonjol untuk

terbatas meliputi seluruh mencegah

massa otot-otot yang terjadinya
Ds : - paling besar dan penekanan saraf
yakinkan bahwa c Mencegah
bantalan berada pada terjadinya
posisi yang baik perlukaan
Stabilkan baik kereta akibat alat
pasien maupun meja elektronik
operasi pada waktu d. Kereta atau
memindahkan pasien ke meja yang tidak
dan dari meja operasi stabil dapat
terpisah,
menyebabkan
pasien terjatuh
C. POST OPERASI
Pasien pindah ke :
- Pindah ke ICU / PICU / NICU, jam WIB
- RECOVERY ROOM, jam 11.45 WIB
1. Keluhan saat di RR : □ Mual □ Muntah □ Pusing √ Nyeri luka operasi
□ Kaki terasa baal □ Menggigil □ lainnya
2. Keadaan Umum : √ Baik □ Sedang □ Sakit berat
3. TTV : Suhu : 36,7 C, Nadi : 61x/mnt, RR : 20x/mnt, TD : 130/82mmHg, Sat O2 98%
O

4. Kesadaran : √ CM □ Apatis □ Somnolen □ Soporo □ Coma

5. SKALA NYERI

Tidak Nyeri Nyeri Nyeri Sangat Nyeri

nyeri ringan sedang berat nyeri tak
tertaha
n
□0–1 □2–3 √4–5 □6–7 □8–9 □ 10

RESUME RENCANA ASKEP PASCA OPERASI

Pengkajian Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

keperawatan keperawatan keperawatan
 Nyeri akut Setelah dilakukan a. Kaji tingkat nyeri, a. membantu
Do : tindakan durasi, lokasi dan menentukan
berhubungan intensitas pilihan
keperawatan
Klien dengan agen injuri selama 10 menit intervensi dan
nyeri klien memberikan
tampak fisik dasar untuk
berkurang dengan
perbandingan
menyeringai kriteria dan evaluasi
menahan a. klien nampak b. Observasi terhadap
tenang ketidaknyamanan terapi
sakit non verbal b. perilaku non
klien verbal
Ds : menunjukkan
mengatakan ketidaknyama
Klien c. Gunakan strategi nan klien
nyeri terhadap nyeri
komunikasi
mengatakan berkurang terapetik c. komunikasi
terapetik dapat
sedikit nyeri d. Gunakan teknik menenangkan
pada bekas distraksi klien
d. memfokuskan
operasi perhatian
klien
e. ciptakan suasana membantu
lingkungan yang menurunkan
tenang tegangan otot
e. lingkungan
kolaborasi tenang dapat
mengurangi
dengan dokter factor-faktor
untuk pemberian stress selama
nyeri
analgetik f. analgetik
dapat
mengurangi
rasa nyeri
yang
dirasakan
klien
IMPELEMENTASI DAN EVALUASI PASCA OPERASI
Hari/tanggal Dx jam Implementasi Evaluasi Ttd
Kamis, 20 Nyeri 11.45 20 Oktober 2022 20 Oktober 2022 Igay
Oktober 2022 akut mengkaji intensitas, S : klien mengatakan
berhubun gambaran, dan lokasi atau tangan kirinya terasa
penyebaran nyeri, tau
gan nyeri
adanya perubahan
dengan O : klien beberapa kali
agen melihat tangannya yang
injuri 20 Oktober 2022 dioperasi
Mengajarkan teknik
fisik A : intervensi tercapai
distraksi; nafas dalam
ditandai sebagian
untuk mengurangi nyeri
dengan P : lanjutkan intervensi
perawatan luka setiap
hari

20 Oktober 2022
S : klien mengatakan
nyeri berkurang
O : wajah klien tenang
A : tujuan tercapai
sebagian
P : lanjutkan intervensi
Ajrkan teknik nafas
dalam