GRAFIK JARING LABA-LABA PENCAPAIAN PROGRAM UKM ESENSIAL

Target (%) Pencapaian (%)

PROMKES 100 82
Column B Column C Column D Column E Column F
GIZI 116 132 Column G Column H
KIA &KB 99 85
KESLING 100 78
P2P 86 71
PERKESMAS 85 88
GRAFIK JARING LABA-LABA PENCAPAIAN PROGRAM UKM ESENSIAL

200
PERKESMAS

100

P2P

KESLING PROMKES

KIA &KB GIZI

GRAFIK JARING LABA-LABA PENCAPAIAN PROGRAM UKP

Target (%) Pencapaian (%)

RAWAT JAL 59 70 CAPAIAN UKP
IGD 64 64 Target (%) Pencapaian (%)
KEFARMASIA 100 73
RAWAT JALAN
LABORATURI 100 90
RAWAT INAP 87 60 100

50
RAWAT INAP IGD

LABORATURIUM KEFARMASIAN
GRAFIK SARANG LABA-LABA KINERJA MASING-MASING PROGRAM UKM ESENSIAL
KINERJA
PROMKES 82%
GIZI 132% KINERJA
KIA &KB 85%
KESLING 78% KINERJA
P2P 71% PROMKES
PERKESMAS 88%

132%
PERKESMAS
88% GIZI

82%

71%
P2P 85%&KB
KIA

KESLING
78%
 GRAFIK SARANG LABA-LABA KINERJA MASING-MASING PROGRAM UKP
KINERJA
RAWAT JAL 70%
IGD 80% KINERJA
KEFARMASIA 92% RAWAT JALAN
LABORATURI 90%
100%
RAWAT INAP 84%

50%
RAWAT INAP IGD

0%

LABORATURIUM KEFARMASIAN
 PENGHITUNGAN UKM ESENSIAL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2022
Target Capaian Pencapaian
TOTAL
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Program/Variabel/Sub Variabel Tahun TARGET Tahun (dalam
No SASARA %Cakupan Riil
Program 2022 (T) SASARAN 2022 (T) satuan
N
dalam % dalam % sasaran)
1 2 3 4 5 6=5/4*100
1. Upaya Promosi Kesehatan ( PROGRAM) 100% 82% 82

1 100% 82% 81.7

1.Cakupan Rumah Tangga Ber PHBS 100% 8427 8427 45% 3790 45.0

2. Cakupan Posyandu Aktif 100% 54 54 100% 54 100.0

3.POS UKK yang Aktif 100% 5 5 100% 5 100.0

2. Upaya Pelayanan Gizi 116% 132% 132

1 Pelayanan Gizi Masyarakat 97% 102% 102.1

1. Pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi pada bayi umur
95% 319 303.05 105% 319 105.3
6-11 bulan
2. Pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi pada balita umur
95% 2747 2609.65 103% 2690 103.1
12-59 bulan 2 (dua) kali setahun
3. Pemberian 90 tablet Besi pada ibu hamil 98% 645 632.1 100% 633 100.1
4. Pemberian Tablet Tambah Darah pada Remaja Putri 100% 1734 1734 100% 1734 100.0
2 Penanggulangan Gangguan Gizi 93% 108% 108.2
1.Pemberian PMT-P pada balita kurus 90% 210 189 111% 210 111.1
2. Ibu Hamil KEK yang mendapat PMT-Pemulihan 95% 107 101.65 105% 107 105.3
3 Pemantauan Status Gizi 63% 81% 81.3
1.Penimbangan balita D/S 85% 3313 2816.05 103% 2912 103.4
2.Balita naik berat badannya (N/D) 80% 3313 2650.4 47% 1240 46.8
3.Balita Bawah Garis Merah (BGM) 5% 3313 165.65 64% 106 64.0
4.Ibu Hamil Kurang Energi Kronis (KEK) 28% 645 162.526 66% 107 65.8
5. Bayi usia 6 (enam ) bulan mendapat ASI Eksklusif 85% 260 221 105% 231 104.5
6. Bayi yang baru lahir mendapat IMD (Inisiasi Menyusu 95% 611 580.45 103% 600 103.4
Dini )
3. Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Ber 99% 85% 85

1 Kesehatan Ibu 100% 112% 111.7

1.Pelayanan kesehatan untuk ibu hamil (K1) 100% 645 645 98% 633 98.1
2.Pelayanan kesehatan untuk ibu hamil (K4) 98% 645 575.26 97% 557 96.8
3.Pelayanan Persalinan oleh tenaga kesehatan (Pn) 100% 587 587 105% 619 105.5
4.Pelayanan Persalinan oleh tenaga kesehatan di fasilitas
100% 587 587 105% 619 105.5
kesehatan
5.Pelayanan Nifas oleh tenaga kesehatan (KF) 100% 587 587 105% 616 104.9
6.Penanganan komplikasi kebidanan (PK) 100% 129 129 173% 223 172.9
7. Ibu Hamil diperiksa HIV/AIDS 100% 645 645 98% 633 98.1
2 Kesehatan Bayi 92% 85% 85.0
1.Pelayanan Kesehatan neonatus pertama ( KN1) 96% 587 563.52 108% 611 108.4
2.Pelayanan Kesehatan Neonatus 0 - 28 hari (KN3 lengkap) 90% 587 528.3 116% 611 115.7
3.Penanganan komplikasi neonatus 84% 587 493.08 19% 93 18.9
4.Pelayanan kesehatan bayi 29 hari - 11 bulan 96% 599 575.04 97% 559 97.2

3 Pelayanan Kesehatan Usia Produktif ( 15 - 59 Tahun ) 100% 104% 104.0

2. Pengukuran TB/BB lansia 100% 3364 3364 104% 3498 104.0
3. Pemeriksaan Tekanan Darah Lansia 100% 3364 3364 104% 3498 104.0

4. Pemeriksaan Gula Darah 100% 3364 3364 104% 3498 104.0

4 Pelayanan Keluarga Berencana (KB) 100% 4% 3.6

1.KB aktif (Contraceptive Prevalence Rate/ CPR) 100% 5441 5441 2% 105 1.9

7. KB pasca persalinan 100% 5441 5441 5% 286 5.3

5 Kesehatan Usia Lanjut 100% 104% 104.0

1. Pemeriksaan TB / BB 100% 3364 3364 104% 3498 104.0

2. Pemeriksaan Tekandan Darah 100% 3364 3364 104% 3498 104.0

3. Pemeriksaan Gula Darah 100% 3364 3364 104% 3498 104.0

 5. Pemeriksaan Tingkat Kemandirian 100% 3364 3364 104% 3498 104.0

4. Upaya Kesehatan Lingkungan 100% 78% 78

Penyehatan Air 100% 76% 75.8

1
1.Pengawasan Sarana Air Bersih ( SAB ) 100% 5536 5536 52% 2900 52.4

2.SAB yang memenuhi syarat kesehatan 100% 3882 3882 75% 2900 74.7

3.Rumah Tangga yang memiliki akses terhadap SAB 100% 2891 2891 100% 2900 100.3

2 Penyehatan Makanan dan Minuman 100% 70% 70.2

1.Pembinaan Tempat Penge-lolaan Makanan (TPM) 100% 1858 1858 75% 1400 75.3
2.TPM yang memenuhi syarat kesehatan 100% 1858 1858 65% 1208 65.0

3 Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar 100% 70% 70.0

1..Pembinaan sanitasi perumahan 100% 8427 8427 70% 5900 70.0
2.Rumah yang memenuhi syarat kesehatan 100% 8427 8427 70% 5900 70.0

4 Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU ) 100% 75% 74.6

1.Pembinaan sarana TTU 100% 114 114 75% 85 74.6

2.TTU yang memenuhi syarat kesehatan 100% 114 114 75% 85 74.6

5 Yankesling (Klinik Sanitasi) 100% 77% 76.7

1.Konseling Sanitasi 100% 150 150 77% 115 76.7

2. Inspeksi Sanitasi PBL 100% 150 150 77% 115 76.7

3.Intervensi terhadap pasien PBL yang di IS 100% 150 150 77% 115 76.7

Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) =

100% 100% 100.0
6 Pemberdayaan Masyarakat
1.Rumah Tangga memiliki Akses thd jamban sehat 100% 1171 1171 100% 1171 100.0
 2.Desa/kelurahan yang sudah ODF 100% 5 5 100% 5 100.0

3.Jamban Sehat 100% 6451 6451 100% 6451 100.0

4.Pelaksanaan Kegiatan STBM di Puskesmas 100% 5 5 100% 5 100.0

5. Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit 86% 71% 71

1 Diare 100% 67% 67.5

1.Pelayanan Diare Balita 100% 1782 1782 67% 1202 67.5
2 ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas) 100% 100% 100.0
Pemuan penderita Pneumonia balita 100% 203 203 100% 203 100.0

3 Tuberculosis Bacillus (TB) Paru 100% 80% 79.6

1.Semua kasus TB yang ditemukan dan diobati 100% 49 49 49% 24 49.0
2.Penemuan terduga kasus TB 100% 367 367 100% 367 100.0
3.jumlah Terduga TBC yang diperiksa Laboratoris 100% 367 367 100% 367 100.0
4.Angka Keberhasilan pengobatan semua kasus TB ( Success 100% 49 49 49% 24 49.0
Rate/SR)
5. Jumlah Penderita TBC diperiksa HIV AIDS 100% 49 49 100% 49 100.0

4 Demam Berdarah Dengue (DBD) 100% 95% 94.7

1. Angka Bebas Jentik (ABJ) 100% 25 25 84% 21 84.0
2. Penderita DBD ditangani 100% 13 13 100% 13 100.0
3.PE kasus DBD 100% 14 14 100% 14 100.0

5 Malaria 100% 100% 100.0

1.Penderita suspek Malaria yang dilakukan pemeriksaan SD 100% 248 248 100% 248 100.0
2.Penderita positif Malaria yang diobati sesuai standar (ACT) 100% 1 1 100% 1 100.0
3.Penderita positif Malaria yang di follow up 100% 1 1 100% 1 100.0

6 Pelayanan Imunisasi 100% 57% 57.2

1.IDL (Imunisasi Dasar Lengkap) 100% 632 632 88% 553 87.5
2. UCI desa 100% 5 5 40% 2 40.0
3.Imunisasi Lanjutan Baduta ( usia 18 sd 24 bulan) 100% 1255 1255 31% 383 30.5
 4. Imunisasi DT pada anak kelas 1 SD 100% 614 614 96% 592 96.4
5. Imunisasi Campak pada anak kelas 1 SD 100% 614 614 97% 598 97.4
6. Imunisasi TT pada anak SD kelas 2 dan 5 100% 1261 1261 96% 1213 96.2
7. Imunisasi TT5 pada WUS (15-49 th) 100% 712 712 8% 57 8.0
8.Imunisasi TT2 plus bumil (15-49 th) 100% 712 712 2% 14 2.0

6. Perkesmas ( PROGRAM) 88

1 INDIKATOR PROGRAM 85% 88% 88.3

1.Rasio Kunjungan Rumah (RKR) 85% 240 204 59% 120 58.8

2.Individu dan keluarganya dari keluarga rawan yang

85% 137 116.45 103% 120 103.0
mendapat keperawatan kesehatan masyarakat (Home care)

3. Kenaikan tingkat kemandirian keluarga setelah pembinaan 85% 137 116.45 103% 120 103.0

Interpretasi rata2 kinerja program UKM esensial:

1. Baik bila nilai rata-rata > 91% CAPAIAN 92.98
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 % INTERPRETASI BAIK
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%
 PENGHITUNGAN UKM PENGEMBANGAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2022
Target Capaian Pencapaian
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Program/Variabel/Sub Tahun 2022 TOTAL TARGET Tahun (dalam %Cakupan
No
Variabel Program (T) dalam SASARAN SASARAN 2022 (T) satuan Riil
% dalam % sasaran)
1 2 3 4 5 6=5/4*100

1 Upaya Kesehatan Gigi Masyarakat 71

INDIKATOR PROGRAM 100% 71% 71
1.PAUD/TK yang mendapat penyuluhan/ pemeriksaan
100% 6625 6625 77% 5075 77
gigi dan mulut
2.Kunjungan ke Posyandu terkait kesehatan gigi dan 100% 54 54 65% 35 65
mulut
2 Pelayanan Kesehatan Tradisional 89
INDIKATOR PROGRAM 100% 89% 89
1.Penyehat Tradisional Ramuan yang memiliki STPT 100% 3 3 67% 2 67
2.Penyehat Tradisional Keterampilan yang memiliki 100% 3 3 100% 3 100
STPT
3.Kelompok ASMANTOSUR 100% 1 1 100% 1 100

3 Pelayanan Kesehatan Olahraga 69

INDIKATOR PROGRAM 100% 69% 69
1.Kelompok /klub olahraga yang dibina 100% 5 5 60% 3 60
2.Pengukuran Kebugaran Calon Jamaah Haji 100% 26 26 100% 26 100
3.Pengukuran Kebugaran jasmani pada anak sekolah 100% 6625 6625 46% 3025 46

4 Pelayanan Kesehatan Indera 154

Mata 86
1.Penemuan dan penanganan Kasus refraksi. 100% 1335 1335 763 57
2.Penemuan kasus penyakit mata di Puskesmas 100% 1335 1335 1335 100
3.Penemuan kasus katarak 100% 2364 2364 2364 100
Telinga 68
2.Penemuan kasus penyakit telinga di puskesmas 100% 1020 1020 1020 100
3.Penemuan Kasus Serumen prop 100% 1020 1020 372 36
5 Pelayanan Kesehatan Kerja 68
INDIKATOR PROGRAM 100% 68% 68
1.Pekerja formal yang mendapat konseling 100% 96 96 63% 60 63
2.Pekerja informal yang mendapat konseling 100% 75 75 40% 30 40
3. Promotif dan preventif yang dilakukan pada kelompok
100% 96 96 100% 96 100
kesehatan kerja

6 Pelayanan Kesehatan Jiwa 100% 95% 95

1 .Pemberdayaan kelompok masyarakat terkait program
100% 5 5 100% 5 100
kesehatan jiwa
2.Setiap orang dengan gangguan jiwa (ODGJ) BERAT
mendapat pelayanan kesehatan sesuai standar 100% 67 67 100% 67 100
3. Setiap Orang Dengan Gangguan Jiwa ( ODGJ)
RINGAN atau Ganguan Mental Emosional (GME) 100% 16 16 100% 16 100
mendapat pelayanan kesehatan sesuai standar
4.Kunjungan rumah pasien jiwa 100% 83 83 81% 67 81

Interpretasi rata2 kinerja program UKM esensial:

1. Baik bila nilai rata-rata > 91% CAPAIAN 90.80
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 % INTERPRETASI CUKUP BAIK
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%
 PENGHITUNGAN UKP PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2022
Target
Capaian Pencapaian
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Program/Variabel/Sub Tahun 2022 Total Target
No Tahun 2022 (dalam satuan % Cakupan Riil
Variabel Program (T) dalam Sasaran Sasaran (3x4)
(T) dalam % sasaran)
%
1 2 3 4 5 6 7 8
C. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP) 83.5
1. Pelayanan Rawat Jalan 59% 70% 70.41
1 Kunjungan Rawat Jalan Poli Umum 65% 32017 20811 48% 9919 47.7
2. Kunjungan Rawat Jalan Gigi 15% 32017 4803 19% 920 19.2
3. Rawat Jalan KIA 100% 3798 3798 118% 4475 117.8
4. Poli Konsultasi 15% 32017 4803 118% 5687 118.4
5. Poli TB 100% 1 100 49% 49 49.0

2. Pelayanan Gawat Darurat 64% 64% 80.4

1.Standar jumlah dan kualitas tenaga di Unit
Gawat Darurat 70% 18 13 95% 12 95.2
2. Standar fasilitas, peralatan, sarana,
70% 162 113 77% 87 76.7
prasarana dan obat emergensi di UGD
3.Kelengkapan pengisian informed consent
dalam 24 jam setelah selesai pelayanan 100% 714 714 95% 680 95.2
4. Jumlah Kunjungan UGD 15% 32017 4803 55% 2618 54.5

3. Pelayanan Kefarmasian 100% #REF! 91.7

1.Kesesuaian item obat yang tersedia dalam
Fornas 100% 328 328 90% 296 90.2
2 . Ketersediaan obat dan vaksin terhadap 20
obat indikator 100% 20 20 95% 19 95.0
3. Penggunaan obat rasional 100% 11847 11847 90% 10662 90.0

4.Pelayanan laboratorium 100% #REF! 90.3

1.Kesesuaian jenis pelayanan laboratorium
dengan standar 100% 55 55 71% 39 70.9
2.Ketepatan waktu tunggu penyerahan hasil
pelayanan laboratorium 100% 3169 3169 100% 3169 100.0
 3.Kesesuaian hasil pemeriksaan baku mutu
internal (PMI) 100% 39 39 100% 39 100.0

5.Pelayanan Rawat Inap 87% #REF! 84.7

1.Bed Occupation Rate(BOR) 60% 1 0.6 119% 17:08 71.4
2. Persalinan Faskes 100% 633 633 98% 619 97.8
2.Kelengkapan pengisian rekam medik rawat
inap dalam 24 jam 100% 466 466 85% 396 85.0

Interpretasi rata2 kinerja program UKM esensial:

1. Baik bila nilai rata-rata > 91% CAPAIAN 83.52
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 % INTERPRETASI CUKUP BAIK
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%
 REKAPITULASI PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN
2021

Puskesmas : BAGU
Kabupaten : LOMBOK TENGAH

Upaya Pelayanan Kesehatan, Manajemen dan Rata2 Rata2

NO
Mutu Program Upaya
MANAJEMEN PUSKESMAS
(1) (2) (3) (4)
MANAJEMEN PUSKESMAS
I MANAJEMEN PUSKESMAS 90% 90%
1.   Manajemen Umum
1.   Manajemen Umum 100%
2. Manajemen Pemberdayaan Masyarakat
2. Manajemen Pemberdayaan Masyarakat 90%

3.   Manajemen Peralatan

3.   Manajemen Peralatan 90%

4. Manajemen Sarana Prasarana 100% 4. Manajemen Sarana Prasarana

5. Manajemen Keuangan 100% 5. Manajemen Keuangan

6.  Manajemen Sumber Daya Manusia 80% 6.  Manajemen Sumber Daya Manusia

7. Manajemen Pelay Kefarmasian 90% 7. Manajemen Pelay Kefarmasian

8.  Manajemen Data dan Informasi 80% 8.  Manajemen Data dan Informasi

9.  Manajemen Program UKM esensial 90% 9.  Manajemen Program UKM esensial

10.   Manajemen Program UKM Pengembangan 80% 10.   Manajemen Program UKM Pengembangan

11.  Manajemen Program UKP 90% 11.  Manajemen Program UKP

12.   Manajemen Mutu 90% 12.   Manajemen Mutu

0.00 0.20 0.40 0.60 0.80 1.00 1.20

II UKM ESENSIAL 89% 89%
UKM ESENSIAL
UKM ESENSIAL
1.  Upaya Promosi Kesehatan 82%
1.  Upaya Promosi Kesehatan
2. Kesehatan Lingkungan 78%
2. Kesehatan Lingkungan
3.  Kesehatan Keluarga 85%
3.  Kesehatan Keluarga
4.Upaya Pelayanan Gizi 132%
4.Upaya Pelayanan Gizi

5. Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit 71% 5. Upaya Pencegahan dan

Pengendalian Penyakit
6. Perkesmas 88% 6. Perkesmas

0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2 1.4

III UKM PENGEMBANGAN 91% 91%

1. Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat 71% UKM PENGEMBANGAN

2. Pelayanan Kesehatan Tradisional 89% UKM PENGEMBANGAN

3. Pelayanan Kesehatan Olahraga 69% 1. Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat

4. Pelayanan Kesehatan Indera 154% 2. Pelayanan Kesehatan Tradisional

5. Pelayanan Kesehatan Kerja 68%

3. Pelayanan Kesehatan Olahraga

6. Pelayanan Kesehatan Jiwa 95%

4. Pelayanan Kesehatan Indera

5. Pelayanan Kesehatan Kerja

6. Pelayanan Kesehatan Jiwa

0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2 1.4 1.6 1.8

 5. Pelayanan Kesehatan Kerja

6. Pelayanan Kesehatan Jiwa

0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2 1.4 1.6 1.8

UKP
IV UKP 83% 83%
UKP
1.Pelayanan Rawat Jalan
70% 1.Pelayanan Rawat Jalan
2.Pelayanan gawat darurat 2.Pelayanan gawat darurat
80%
3.Pelayanan Kefarmasian 3.Pelayanan Kefarmasian
92%
4. Pelayanan Laboratorium
4. Pelayanan Laboratorium
90%
5.Rawat inap
5.Rawat inap
84%
0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1

V MUTU 82% 82%

MUTU
1. Puskesmas Sesuai Standar 100%
MUTU
2. Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM) 79%

3. PISPK 61% 1. Puskesmas Sesuai Standar

4. Indikator Mutu Nasional 89% 2. Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM)

5. SPM 97%
3. PISPK

6. Indikator Kinerja Pelayanan BPJS 66%

4. Indikator Mutu Nasional

5. SPM

6. Indikator Kinerja Pelayanan BPJS

0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2

 4. Indikator Mutu Nasional

5. SPM

6. Indikator Kinerja Pelayanan BPJS

0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2

Interpretasi rata2 program:

1. Baik bila nilai rata-rata
> 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata
81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata
< 80%

Interprettasi rata2 manajemen:

1. Baik bila nilai rata-rata
> 8,5
2. Cukup bila nilai rata-rata
5,5 - 8,4
3. Rendah bila nilai rata-rata
<5,5
PENGHITUNGAN MUTU PENGEMBANGAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2022

JUMLAH
JUMLAH VARIABEL PROSENTA INTERPRET
STANDAR
INDIKATOR PUSKESMAS SESUAI STANDAR VARIABEL YANG ADA
T SE ASI
STANDAR

1 Standar Lokasi Puskesmas 100% 5 5 100

2 Standar Bangunan Puskesmas 100% 27 27 100
3 Standar Prasarana Puskesmas 100% 9 6 71
4 Standar Peralatan Puskesmas 100% 24 12 50 SESUAI
5 Standar Ketenagaan Puskesmas 100% 11 9 82 STANDAR
6 Perizinan dan Registrasi Puskesmas 100% 2 2 100
7 Penyelenggaraan Puskesmas 100% 13 13 100
CAPAIAN PUSKESMAS SESUAI STANDAR 91 91 100

KEPUASAN KINERJA
Sangat Puas Puas Cukup Puas Tidak Puas RATA-RATA MASYARAKAT PUSKES
UNSUR SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT
(4) (3) (2) (1) (IKM) MAS
1 Unsur Persyaratan 24 76
2 Unsur Prosedur 23 71 6
3 Unsur Kecepatan Pelayanan 25 74 1
4 Unsur Biaya 73.8 25.8 0.4
5 Unsur Kesesuaian Pelayanan 22 78
79.0 BAIK
6 Unsur Kemampuan Petugas 29 71
7 Unsur Prilaku 23 77
8 Unsur Kualitas sarana 18 70 27
9 Unsur Penanganan Pengaduan 35 39 15
RATA-RATA 30 65 5 0 0
 YANG JUMLAH KK INDEKS
STANDAR JUMLAH KK JUMLAH
INDIKATOR PROGRAM INDONESIA SEHAT JUMLAH KK MENJAWA CAPAIAN TIDAK KELUARG
T PRASEHAT KK SEHAT
B YES SEHAT A SEHAT
1 KB 100% 2894 1949 67.35 %
2 Persalinan di Fasilitas Kesehatan 100% 644 634 98.45 %
3 Imunisasi Dasar Lengkap 100% 435 434 99.77 %
4 ASI Eksklusif 100% 721 712 98.75 %
5 Pertumbuhan Balita dipantau 100% 2,234 2,127 95.21 %
Penderita TB Paru yang berobat sesuai 169 103 60.95%
6 standar 100%

7 Penderita hipertensi yang berobat teratur 100% 2,773 393 14.17 % 3168 5028 1123
Penderita gangguan jiwa berat, diobati 46 16 34.78 % 0.12
8 dan tidak ditelantarkan 100%

9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok 100% 9,319 4,134 44.36 %
10 Keluarga sudah menjadi anggota JKN 100% 9,319 2,485 26.67 %
Keluarga memiliki akses/menggunakan 9,306 8,782 94.37 %
11 sarana air bersih 100%
Keluarga memiliki akses/menggunakan 9,291 7,105 76.47 %
12 jamban keluarga 100%
CAPAIAN RATA-RATA 61% JUMLAH KK 9319

STANDAR TOTAL TARGET

INDIKATOR MUTU NASIONAL CAPAIAN PROSENTASE
INTERPREASI
T SASARAN SASARAN
1 Keberhasilan Pengobatan TBC 100% 48 48 48 100
2 Pelayanan ANC Sesuai Standar 100% 140 140 140 100
3 Tenaga menggunakan APD 100% 80 80 68 85
4 Tenaga Cuci Tangan 100% 100 100 95 95 CUKUP BAIK
5 Identifikasi Pasien 100% 80 80 80 100
6 Indeks kepuasan 76.61% 395 302 239 79
CAPAIAN INDIKATOR MUTU NASIONAL 96.1% 843 750 670 89
 STANDAR PROSENTA INTERPRET
INDIKATOR SPM KESEHATAN TARGET CAPAIAN ASI
T SE
1 Ibu Hamik diperiksa sesuai standar (K4) 100% 645 645 100
2 Persalinan di Fasilitas Kesehatan 100% 616 616 100
Jumlah Bayi Baru Lahir (0-28 hari) yang
3 mendapatkan pelayanan sesuai standar 100% 599 599 100
(KN3)
Jumlah anak Balita usia (12 - 59 bln)
4
mendapatkan pelayanan sesuai standar
100% 2299 2683 117

Jumlah anak usia pendidikan dasar ( 7 - 15

5 tahun) mendapatkan pelayanan sesuai 100% 137
standar 4828 6625
Jumlah orang usia 15-59 tahun yang
6 mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai 100% 86
standar 20318 17398
Jumlah warga negara usia 60 tahun keatas
7 (Usia Lanjut) yang mendapatkan pelayanan 100% 116
kesehatan sesuai standar 3364 3918 BAIK
Jumlah Penderita Hipertensi usia 15 Tahun
8 keatas yang mendapatkan pelayanan 100% 204
kesehatan sesuai standar 1476 3012
Jumlah Penderita Diabetes Melitus usia 15
9 Tahun keatas yang mendapatkan 100% 21
pelayanan kesehatan sesuai standar 323 69
Jumlah Penderita ODGJ Berat yang
10 mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai 100% 81
standar 83 67
Jumlah orang TERDUGA TBC yang
11 dilakukan pemeriksaan Penunjang 100% 68
538 367
Jumlah Orang dengan RESIKO terinfeksi
12 HIV yang mendapatkan pelayanan sesuai 100% 33
standar 1836 600
CAPAIAN RATA-RATA 97
JUMLAH PROSENTA
STANDAR INTERPRETASI
INDIKATOR KINERJA PELAYANAN BPJS PESERTA TARGET CAPAIAN SE
T
BPJS
1 Angka Kontak Komuniasi 15% 20468 3070 3310 108 CUKUP BAIK
2 Rasio Rujukan Non Spesialistik 2% 20468 409 107 26 SANGAT RENDAH
3 Prolanis DM dan HT Terkendali 5% 20468 1023 670 65 SANGAT RENDAH
CAPAIAN RATA-RATA 66 SANGAT RENDAH
 PENILAIAN KINERJA MANAJEMEN PUSKESMAS TAHUN 2022

PUSKESMAS : BAGU
KAB/KOTA : LOMBOK TENGAH

Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional Hasil
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (1)
4.1.Manajemen Umum
1.Rencana 5 (lima) Rencana sesuai visi, misi, tugas pokok dan fungsi Tidak ada ada , tidak sesuai ada , sesuai visi, ada , sesuai visi, misi, 10
tahunan Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan rencana 5 visi, misi, tugas misi, tugas pokok tugas pokok dan
masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai (lima) pokok dan fungsi dan fungsi fungsi Puskesmas
upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan tahunan Puskesmas,tidak Puskesmas, tidak bedasarkan pada
masyarakat secara optimal berdasarkan pada berdasarkan pada analisis kebutuhan
analisis kebutuhan analisis kebutuhan masyarakat
masyarakat masyarakat

2. RUK Tahun RUK (Rencana Usulan Kegiatan) Puskesmas untuk Tidak ada ada , tidak sesuai ada , sesuai visi, ada , sesuai visi, misi, 10
(n+1) tahun yad (N+1) dibuat berdasarkan analisa visi, misi, tugas misi, tugas pokok tugas pokok dan
situasi, kebutuhan dan harapan masyarakat dan pokok dan fungsi dan fungsi fungsi Puskesmas,
hasil capaian kinerja, prioritas serta data 2 (dua) Puskesmas,tidak Puskesmas, tidak bedasarkan pada
tahun yang lalu dan data survei, disahkan oleh berdasarkan pada berdasarkan pada analisis kebutuhan
Kepala Puskesmas analisis kebutuhan analisis kebutuhan masyarakat dan
masyarakat dan masyarakat dan kinerja , ada
kinerja kinerja pengesahan kapusk

3.RPK/POA Dokumen Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Tidak ada dokumen RPK tidak dokumen RPK dokumen RPK sesuai 10
bulanan/tahunan program UKM, sebagai acuan pelaksanaan Ada sesuai RUK, Tidak sesuai RUK, tidak RUK, ada
kegiatan program yang akan dijadwalkan selama 1 dokumen ada pembahasan ada pembahasan pembahasan dengan
tahun oleh PJ UKM dan PL UKM, ada jadwal, RPK dengan LP maupun dengan LP maupun LP maupun LS dalam
dilaksanakan dengan memperhatikan visi misi, LS, dalam penentuan LS dalam penentuan jadwal
dalam menentukan jadwal ada pembahasan dengan jadwal penentuan jadwal
LP/LS
 4.Lokakarya Mini Rapat Lintas Program (LP) membahas review Tidak ada Ada, dokumen tidak Ada, dokumen Ada, dokumen yang 10
bulanan (lokmin kegiatan, permasalahan LP,rencana tindak lanjut dokumen memuat evaluasi corrective menindaklanjuti hasil
bulanan) ( Corrective action) , beserta tindak bulanan pelaksanaan action,dafar hadir, lokmin bulan
lanjutnyasecara lengkap. Dokumen lokmin awal kegiatan dan langkah notulen hasil sebelumnya
tahun memuat penyusunan POA, briefing koreksi lokmin,undangan
penjelasan program dari Kapus dan detail rapat lokmin tiap
pelaksanaan program ( target, strategi pelaksana) bulan lengkap
dan kesepakatan pegawai Puskesmas. Notulen
memuat evaluasi bulanan pelaksanaan kegiatan
dan langkah koreksi.
5.Lokakarya Mini Rapat lintas program dan Lintas Sektor (LS) Tidak ada Ada, dokumen tidak Ada Dokumen Ada, dokumen yang 10
tribulanan membahas review kegiatan, permasalahan LP, dokumen memuat evaluasi corrective menindaklanjuti hasil
(lokmin corrective action, beserta tindak lanjutnya secara bulanan pelaksanaan action,dafar hadir, lokmin yang
tribulanan) lengkap tindak lanjutnya. Dokumen memuat kegiatan dan langkah notulen hasil melibatkan peran
evaluasi kegiatan yang memerlukan peran LS koreksi lokmin,undangan serta LS
rapat lokmin
lengkap

6.Pembinaan Pembinaan Pustu , Polindes/Ponkesdes/Poskesdes tidak ada adanya monitoring adanya monitoring Adanya Tindak lanjut
wilayah dan oleh Ka Pusk, dokter dan Penanggung Jawab pembinaan tetapi tidak ada dan evaluasi hasil monitoring 10
jaringan UKM /monitorin evaluasi monitoring
Puskesmas
7. Survei Keluarga Survei meliputi: 1. KB 2. Persalinan di faskes 3. g
Belum ada Ada bukti survei dan Bukti survei, entri ada bukti survei 10
Sehat (12 Indikator Bayi dengan imunisasi dasar lengkap, bayi dengan survei entry data ke aplikasi data diaplikasi, lengkap, entri data di
Keluarga Sehat) ASI eksklusif 4. Balita ditimbang 5. Penderita TB, tapi belum ada analisis data dan aplikasi, analisis,
hipertensi dan gangguan jiwa mendapat analisis data dan rencana tindak rencana tindak lanjut
pengobatan, tidak merokok, JKN, air bersih dan rencana tindak lanjut lanjut tapi belum serta intervensi
jamban sehat yang dilakukan oleh Puskesmas dan ada intervensi
jaringannya ,ada bukti survei, laporan, analisa dan
rencana tindak lanjut

Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I) 10.00

4.2. Manajemen Pemberdayaan Masyarakat
 1.Survei Mawas Identifikasi kebutuhan dan masyarakat terhadap Tidak Dilakukan, ada Dilakukan, ada Dilakukan, ada 10
Diri (SMD) program, sebelum menetapkan upaya, hasil dilakukan dokumen Kerangka dokumen dokumen Kerangka
identifikasi dianalisis untuk menyusun upaya. acuan SMD, rencana Kerangka acuan acuan SMD, rencana
Dokumen yang harus dilengkapi adalah Kerangka kegiatan, tidak ada SMD, rencana kegiatan, analisis
Acuan Identifikasi Kebutuhan Masyarakat, analisis kegiatan, analisis masalah/kebutuhan
kuesioner/instrumen SMD, SOP identifikasi masalah/kebutuhan masalah/kebutuhan masyarakat, rencana
masyarakat, rencana masyarakat, tindak lanjut dan
tindak lanjut dan rencana tindak tindak lanjut serta
tindak lanjut serta lanjut, tidak ada evaluasi
evaluasi tindak lanjut serta
evaluasi

2. Pertemuan Pertemuan dengan masyarakat dalam rangka Tidak ada Ada 1 kali pertemuan Ada 2-3 kali Ada 4 kali pertemuan 10
dengan masyarakat pemberdayaan (meliputi keterlibatan dalam pertemuan dalam 1 tahun, pertemuan dalam 1 dalam 1 tahun,
dalam rangka perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi kegiatan) lengkap dengan tahun, lengkap lengkap dengan
pemberdayaan Individu, Keluarga dan Kelompok. dokumen dengan dokumen dokumen
Individu, Keluarga
dan Kelompok

Jumlah Nilai Manajemen Pemberdayaan Masyarakat (II) 10.00

4.3.Manajemen Peralat
1.Data peralatan, Inventarisasi peralatan medis dan non medis dan tidak ada Data tidak Data Data ada, analisa 7
analisa, rencana non kesehatan, data kalibrasi alat, KIR dan laporan data lengkap,analisa , lengkap,analisa lengkap dengan
tindak lanjut, seluruh inventaris alat kesehatan. Analisa rencana tindak lanjut sebagian ada , rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan pemenuhan standar peralatan, kondisi alat, , tindak lanjut dan rencana tindak tindak lanjut dan
evaluasi kecukupan jumlah alat di Puskesmas dan rencana evaluasi belum ada lanjut, tindak evaluasi
tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasinya lanjut dan evaluasi
belum ada

2. Rencana Rencana Perbaikan. kalibrasi dan pemeliharaan Tidak ada ada rencana ada rencana ada rencana 10
Perbaikan, alat, termasuk tindak lanjut dan evaluasi rencana perbaikan, kalibrasi perbaikan, Perbaikan, kalibrasi
kalibrasi dan dan pemeliharaan kalibrasi dan dan pemeliharaan alat
pemeliharaan alat alat tidak pemeliharaan alat ada, dilaksanakan,
dilaksanakan, dokumentasi tidak dokumen lengkap
dokumentasi tidak lengkap
lengkap
 3. Jadwal Jadwal pemeliharaan, perbaikan dan kalibrasi alat Tidak ada ada Jadwal ada Jadwal Dokumen lengkap 10
pemeliharaan , di Puskesmas, telah dilaksanakan dan dokumen pemeliharaan , pemeliharaan ,
perbaikan dan didokumentasikan lengkap perbaikan dan perbaikan dan
kalibrasi alat dan kalibrasi alat jdan kalibrasi alat dan
pelaksanaannya tidak dilaksanakan, tidak dilaksanakan,
tidak ada dokumen tidak ada
dokumentasi

Jumlah Nilai Manajemen Peralatan (III) 9.00

4.4. Manajemen Sarana Prasarana
Data sarana Data sarana prasarana serta fasilitas Puskesmas tidak ada Data tidak Data lengkap,ada Data ada, analisa 10
prasarana,analisa, ( data bangunan/ gedung, listrik, air, IPAL, laundry data lengkap,analisa , analisa , rencana lengkap dengan
rencana tindak dan kendaraan pusling/ambulans ) meliputi, Jadwal rencana tindak lanjut tindak lanjut, tidak rencana tindak lanjut,
lanjut, tindak pemeliharaan , pencatatan pemeriksaan dan , tindak lanjut dan ada tindak lanjut tindak lanjut dan
lanjut dan evaluasi pemeliharaan sarana prasarana berkala (sesuai evaluasi belum ada dan evaluasi evaluasi
dengan tata graha /5R resik, rapi, rajin, ringkas dan
rawat), analisa, rencana tindak lanjut, tindak lanjut
dan evaluasi

Jumlah Nilai Manajemen Sarana Prasarana (IV) 10.00

4.5. Manajemen Keuangan

1.Data realisasi realisasi capaian keuangan yang disertai bukti tidak ada Data/laporan tidak Data/laporan Data /laporan ada, 10
keuangan data lengkap,analisa , lengkap,analisa analisa lengkap
rencana tindak lanjut sebagian ada , dengan rencana
, tindak lanjut dan rencana tindak tindak lanjut, tindak
evaluasi belum ada lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
lanjut dan evaluasi
belum ada

2.Data keuangan Data pencatatan pelaporan pertanggung jawaban tidak ada Data dan laporan Data/laporan Data /laporan ada, 10
dan laporan keuangan ke Dinkes Kab/Kota,penerimaan dan data tidak lengkap,analisa analisa lengkap
pertanggung pengeluaran , realisasi capaian keuangan yang lengkap,analisa , sebagian ada , dengan rencana
jawaban,analisa, disertai bukti rencana tindak lanjut rencana tindak tindak lanjut, tindak
rencana tindak , tindak lanjut dan lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
lanjut, tindak evaluasi belum ada lanjut dan evaluasi
lanjut dan evaluasi belum ada

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( V) 10.00

4.6.Manajemen Sumber Daya Manusia
1.SK, uraian tugas Surat Keputusan Penanggung Jawab dengan uraian Tidak ada ada SKPenanggung ada ada SKPenanggung 10
pokok (tanggung tugas pokok dan tugas integrasi jabatan karyawan SK ttg SO Jawab dan uraian SKPenanggung Jawab dan uraian
jawab & dan uraian tugas 50% karyawan Jawab dan uraian tugas seluruh
wewenang) serta tugas tidak tugas 75% karyawan
uraian tugas lengkap karyawan
integrasi seluruh
pegawai
Puskesmas
2.SOP manajemen SOP kredensial, analisa kompetensi pegawai, tidak ada ada 1 SOP ada 2 SOP ada 3 SOP 7
sumber daya penilaian kinerja pegawai
manusia
3. Penilaian Penilaian kinerja untuk PNS , kredensialing untuk tidak ada 50% pegawai ada 75% pegawai ada lengkap 7
kinerja pegawai penilaian kinerja tenaga honorer dokumentasi dokumentasi
4. Data data kepegawaian meliputi dokumentasi tidak ada Data tidak Data Data lengkap, analisa 7
kepegawaian, STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIPA dan hasil data lengkap,analisa , lengkap,analisa lengkap dengan
analisa pemenuhan pengembangan SDM ( sertifikat,Pelatihan, rencana tindak lanjut sebagian ada , rencana tindak lanjut,
standar jumlah dan seminar, workshop, dll),a nalisa pemenuhan , tindak lanjut dan rencana tindak tindak lanjut dan
kompetensi SDM standar jumlah dan kompetensi SDM di evaluasi belum ada lanjut, tindak evaluasi
di Puskesmas , Puskesmas, rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan lanjut dan evaluasi
rencana tindak evaluasi nya belum ada
lanjut dan tindak
lanjut serta
evaluasi nya

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( VI) 7.75

4.7. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat, vaksin, reagen dan bahan habis pakai)
1.SDM Ketentuan: 0 item 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 7
kefarmasian 1. Ada apoteker terpenuhi
penanggungjawab; 2. Apoteker dibantu oleh
tenaga teknis kefarmasian3. Semua tenaga
kefarmasian mempunyai ijin praktek sesuai PP 51
tentang pekerjaan kefarmasian dan PMK 31/2016.
2.Ruang Farmasi Persyaratan: 0 item 1 item terpenuhi 2-3 item terpenuhi 4 item terpenuhi 10
1.Luas ruang farmasi sesuai
dengan volume pekerjaan sejumlah tenaga
kefarmasian beserta peralatan dan sarana yang
diperlukan untuk menunjang pelaksanaan
pelayanan kefarmasian yaitu pengelolaan sediaan
farmasi dan pelayanan farmasi klinis
2. Adanya pencahayaan yang cukup 3.Kelembaban
dan temperatur sesuai dengan persyaratan (25-
28ᵒC) 4. Ruangan bersih dan
bebas hama
3.Peralatan ruang Persyaratan: 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi 6 item terpenuhi dan 10
farmasi 1. Jumlah rak dan lemari obat memenuhi standar
sesuai jumlah obat
2.Lemari obat narkotika dan psikotropika di ruang
farmasi yang memenuhi permenkes No. 3 Tahun
2015 3.Tersedia plastik obat,
kertas puyer, etiket sesuai kebutuhan, label yang
cukup untuk penandaan obat high alert dan LASA.
4.Tersedia alat-alat
peracikan (sesuai yang tercantum dalam
Permenkes 75 Tahun 2014) yang memadai
5.Tersedia thermohygrometer
6. Pendingin
udara (AC/kipas angin)
4.Gudang Obat Persyaratan: 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi 6 item terpenuhi dan 10
1. Luas gudang obat sesuai dengan terpenuhi memenuhi standar
volume obat 2. Adanya
pencahayaan yang cukup
3.Kelembaban dan temperatur ruangan memenuhi
syarat (25-28ᵒC)
4.Ruangan bersih dan
bebas hama 5.
ruangan terkunci dan berpengaman teralist serta
korden
5.Sarana gudang Persyaratan: 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi 6 item terpenuhi dan 10
obat 1. Jumlah rak dan lemari obat memenuhi standar
sesuai jumlah obat
2.Jumlah palet sesuai kebutuhan
3.Tempat penyimpanan obat khusus sesuai
dengan perundang-undangan [narkotika,
psikotropika, prekursor, OOT dan obat yang
disimpan pada suhu rendah (vaksin, dll)]
4.Tersedia AC
5.Tersedia
thermohigrometer
6.Tersedia kartu pengontrol suhu dan kelembaban
6.Perencanaan Persyaratan perencanaan obat:1. Ada SOP 2.Ada 0- 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan 10
perencanaan tahunan 3.  Ada sistem dalam terpenuhi memenuhi standar
perencanaan 4.  Perencanaan dikirim ke dinkes
Kab/Kota 5. ada evaluasi prosentase kesesuaian
perencanaan obat yang dihitung dengan rumus:
kesesuaian perencanaan = jumlah obat yang
direncanakan/(penggunaan obat + sisa persediaan)
dikalikan 100%, jika diperoleh prosen kesesuaian
rata-rata =(100-80)% diberi nilai 10, (60-79)%
diberi nilai 7, (40-69)% diberi nilai 4, kurang dari
39% diberi nilai 0
7.Permintaan/ Persyaratan permintaan/pengadaan : 0- 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan 10
pengadaan 1.Ada SOP Permintaan/Pengadaan terpenuhi memenuhi standar
2.Ada jadwal
permintaan/pengadaan obat
3.Ada sistem dalam membuat
permintaan/pengadaan
8.Penerimaan Persyaratan:1. Ada SOP Penerimaan 2.Penerimaan 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4 item terpenuhi 5 item terpenuhi 10
dilakukan oleh tenaga kefarmasian 3. Dilakukan terpenuhi
pengecekan kesesuaian jenis dan jumlah barang
yang diterima dengan permintaan 4.Dilakukan
pengecekan dan pencatatan tanggal kadaluarsa dan
nomor batch barang yang diterima 5.Dilakukan
pengecekan kondisi barang yang diterima (misal :
kemasan rusak)
9.Penyimpanan Persyaratan: 0- 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan 10
1.Ada SOP distribusi obat dan BMHP terpenuhi memenuhi standar
(Bahan Medis Habis Pakai)
2.Tersedia rencana dan jadwal distribusi ke
sub unit pelayanan 3.Tersedia
Form Permintaan dari sub unit pelayanan
4.Tersedia tanda bukti
10.Pendistribusian Persyaratan: 0- 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan 10
1.Ada SOP distribusi obat dan BMHP terpenuhi memenuhi standar
(Bahan Medis Habis Pakai)
2.Tersedia rencana dan jadwal distribusi ke sub
unit pelayanan 3.Tersedia
Form Permintaan dari sub unit pelayanan
4.Tersedia tanda bukti
11.Pengendalian Memenuhi persyaratan: tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan 10
1.Ada SOP Pengendalian obat dan BMHP memenuhi standar
2.Dilakukan pengendalian
persedian obat dan BMHP
3.Dilakukan pengendalian penggunaan
obat dan BMHP 4.Ada
catatan obat yang rusak dan kadaluwarsa
12.Pencatatan, Persyaratan: tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi 5 item terpenuhi dan 10
Pelaporan dan 1.Ada catatan penerimaan dan memenuhi standar
Pengarsipan pengeluaran obat
2.Ada catatan mutasi obat dan BMHP.
3.Ada catatan penggunaan obat dan
BMHP. 4.Semua
penggunaan obat dilaporkan secara rutin dan tepat
waktu 5.Semua catatan
dan laporan diarsipkan dengan baik dan disimpan
13.Pemantauan dengan rapi
Persyaratan: 0- 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan 10
dan Evaluasi 1.Ada SOP pemantauan dan evaluasi terpenuhi memenuhi standar
2.Dilakukan pemantauan obat dan
BMHP di sub unit pelayanan
3.Ada evaluasi hasil pemantauan
4.Hasil evaluasi dilaporkan

Pelayanan Farmasi Klinik

14.Pengkajian Persyaratan: 0- 1 item 1- 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan 10
resep 1.Ada SOP Pengkajian resep terpenuhi memenuhi standar
2.Dilakukan pengkajian
persyaratan administratif
3.Dilakukan pengkajian persyaratan Farmasetik
resep. 4.Dilakukan
pengkajian persyaratan Klinis resep
15. Peracikan dan Persyaratan: 0- 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item semuanya 10
Pengemasan 1.Ada SOP peracikan dan terpenuhi terpenuhi
pengemasan. 2.Semua
obat yang dilayani sesuai dengan resep.
3.Semua obat masing-masingdiberi
etiket sesuai dengan ketentuan.
4. Dilakukan pengecekan ulang sebelum obat
16.Penyerahan dan Persyaratan: tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi 4 item semuanya 10
Pemberian 1.Ada SOP Penyerahan obat. terpenuhi
Informasi Obat 2.Obat diserahkan
dengan disertai pemberian informasi obat yang
terdokumentasi
3.Informasi obat yang diberikan sesuai
dengan ketentuan 4.Obat
dapat dipastikan sudah diberikan pada pasien yang
17.Pelayanan Persyaratan: 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi 6 item terpenuhi dan 10
informasi obat 1.Ada SOP Pelayanan Informasi Obat. memenuhi standar
(PIO) 2.Tersedia informasi obat
di Puskesmas. 3.Ada catatan
pelayanan informasi obat.
4.Ada kegiatan penyuluhan kepada masyarakat
tentang kefarmasian tiap tahun
5.Ada kegiatan
pelatihan/diklat kepada tenaga farmasi dan tenaga
kesehatan lainnya
18.Konseling Persyaratan:6.Tersedia sumber informasi yang tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi 5 item terpenuhi dan 7
1.Ada SOP Konseling. memenuhi standar
2.Tersedia tempat untuk
melakukan konseling.
3.Tersedia kriteria pasien yang dilakukan
konseling. 4.Tersedia
form konseling.
19.Visite pasien di Persyaratan: 1.Ada 0 item 1-2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi 5 item terpenuhi dan 7
puskesmas rawat SOP ronde/visite pasien. memenuhi standar
inap 2.Dilakukan visite mandiri.
3.Dilakukan visite bersama dokter.
4.Ada catatan hasil visite .5.Ada
evaluasi hasil visite
20.Pemantauan Persyaratan: 1.Ada SOP tidak ada 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan 7
dan Pelaporan pemantauan dan pelaporan efek samping obat. memenuhi standar
Efek Samping 2.Terdapat dokumen pencatatan
Obat efek samping obat pasien..
3.Ada pelaporan efek samping obat pada dinas
kesehatan
21.Pemantauan Persyaratan: 1.Ada tidak ada 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan 7
terapi obat (PTO) SOP pemantauan terapi Obat. memenuhi standar
2.Dilakukan PTO baik rawat inap maupun
rawat jalan
3.Ada dokumen pencatatan PTO.
22.Evaluasi Persyaratan: 1.Ada SOP tidak ada 1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
penggunaan obat Evaluasi Penggunaan Obat. memenuhi standar
(EPO) 2`Ada SOP Evaluasi Penggunaan Obat.
3. Evaluasi dilakukan
secara berkala. 4. Ada
dokumen pencatatan EPO.
Administrasi obat
23.Pengelolaan Persyaratan: 1.Resep tidak ada 1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan 10
resep disimpan minimal 5 tahun. 2.Arsip resep memenuhi standar
disimpan sesuai dengan urutan tanggal.
3.Resep narkotika dan psikotropika
disendirikan.
4.Resep yang sudah tersimpan > 5 tahun dapat
dimusnahkan dengan disertai dokumentasi dan
berita acara pemusna-han resep.
24.Kartu stok Persyaratan: 1.Tersedia tidak ada 1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan 10
kartu stock untuk obat yang disimpan di gudang memenuhi standar
obat, ruang farmasi, ruang pelayanan, pustu dan
polindes .
2.Pencatatan kartu stock dilakukan setiap kali
transaksi (pemasukan maupun pengeluaran).
3.Sisa stok sesuai dengan
fisik. 4.Kartu stok diletakan
25.LPLPO Persyaratan: tidak 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan 10
1.Form LPLPO sesuai dengan kebutuhan. dibuat memenuhi standar
2.LPLPO semua sub unit LPLPO
pelayanan tersimpan dengan baik.
3.LPLPO dilaporkan sesuai dengan ketentuan
 26.Narkotika dan Persyaratan: tidak 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan 10
Psikotropika 1.Ada laporan narkotika dan dibuat memenuhi standar
psikotropika 2.Ada Laporan
catatan harian narkotika sesuai dengan ketentuan.
3.Laporan narkotika dan
psikotropika tersimpan dengan baik.
27.Pelabelan obat Ada pelabelan tertentu untuk seluruh item obat Tidak ada Ada, tidak lengkap Ada labeling obat memenuhi standar 10
high alert yang beresiko tinggi pada pasien jika penggunaan label untuk high alert, namun
tidak sesuai ketentuan obat high penataan obat high
alert alert tidak
beraturan
Jumlah manajemen Pelayanan Kefarmasian (VII) 9.42

4.8. Manajemen Data d

1. Data dan Pencatatan data dasar, data PKP (program UKM tidak ada Data tidak Data lengkap,ada Data ada, analisa 7
informasi lengkap dan UKP, manajemen dan mutu), data 155 data lengkap,analisa , analisa , rencana lengkap dengan
dengan analisa, penyakit di Puskesmas,laporan KLB, laporan rencana tindak lanjut tindak lanjut, tidak rencana tindak lanjut,
rencana tindak mingguan, bulanan, tahunan, laporan surveilans , tindak lanjut dan ada tindak lanjut tindak lanjut dan
lanjut, tindak sentinel, laporan khusus, pelaporan lintas sektor evaluasi belum ada dan evaluasi evaluasi
lanjut dan evaluasi terkait, umpan balik pelaporan,klasifikasi dan
serta dilaporkan ke kodifikasi data
kab/kota

2. Validasi data Data ASPAK, ketenagaan,sarana prasarana dan Tidak ada 50% pencatatan 75% pencatatan Lengkap pencatatan 7
fasilitas , data progam UKM, UKP, mutu,data SIP, program ada program ada dan pelaporan, benar
data surveillans dan PWS,PKP dan dilaporkan ke
Dinkes Kab/Kota
3.Penyajian/ Penyajian/ updating data dan informasi tentang : Tidak ada Kelengkapan data Kelengkapan Lengkap pencatatan 10
updating data dan capaian program (PKP), KS, hasil survei SMD, data dan 50% data75% dan pelaporan, benar
informasi IKM,data dasar, data kematian ibu dan anak, status pelaporan
gizi , Kesehatan lingkungan, SPM, Standar
Puskesmas

Jumlah nilai manajemen data dan informasi (VIII) 8.00

4.9.Manajemen Program UKM esensial

1. KA kegiatan Rancangan kegiatan yang digunakan sebagai acuan tidak ada KAK lengkap untuk KAK lengkap KAK lengkap untuk 5 10
masing-masing pelaksanaan kegiatan KAK 2-3 program untuk 4 program program
UKM
 2. Pencatatan Pelaksanaan program bail dalam gedung maupun Indikator Pencatatan pelaporan Pencatatan Pencatatan pelaporan 10
pelaporan kegiatan luar gedung yg secara rutin dilaporkan ke Dinkes kinerja lengkap untuk 2-3 pelaporan lengkap lengkap untuk 5
kab/Kota yang program untuk 4 program program
lengkap 0-
1 indikator
3. Data program, Data program, analisa pelaksanaan program data data program tidak ada data program, Ada data program, 7
analisa UKMesensialn, rencana tindak lanjut, tindak program lengkap , ada analisa analisa pelaksanaan
pelaksanaan lanjut dan evaluasi tidak sebagian analisa pelaksanaan program UKM
program lengkap, pelaksanaan program program UKM esensial n, rencana
UKMesensialn, tidak ada UKM esensial , pengembangan, tindak lanjut, tindak
rencana tindak analisa rencana tindak lanjut, rencana tindak lanjut dan evaluasi
lanjut, tindak pelaksanaa tidak ada tindak lanjut, tidak ada
lanjut dan evaluasi n program lanjut dan evaluasi tindak lanjut dan
UKM evaluasi
esensial ,
rencana
tindak
lanjut,
tindak
lanjut dan
evaluasi

Jumlah nilai manajemenProgram UKM Essensial (IX) 9.00

4.10.Manajemen Program UKM Pengembangan

1. KA kegiatan Rancangan kegiatan yang digunakan sebagai acuan Tidak ada KAK lengkap untuk KAK lengkap KAK lengkap untuk 10
masing-masing pelaksanaan kegiatan KAK 2-3 program untuk 4-7 program semua program
UKM
pengembangan
2.Pencatatan Pelaksanaan program bail dalam gedung maupun Tidak ada Ada ,ttp belum ada Ada SK Ka Pusk, Lengkap pencatatan 7
pelaporan kegiatan luar gedung yg secara rutin dilaporkan ke Dinkes SK Ka Pusk ttp belum ada dan pelaporan, benar
kab/Kota pembahasan dg LP dan dilaporkan ke
Dinkes Kab/Kota
 3.Data program, Analisa pelaksanaan program UKM Data Data program tidak Ada data program, Ada data program, 7
analisa pengembangan dan rencana tindak lanjutnya program lengkap , ada analisa analisa pelaksanaan
pelaksanaan tidak sebagian analisa pelaksanaan program UKM
program UKM lengkap, pelaksanaan program program UKM pengembangan,
pengembangan, tidak ada UKM pengembangan, rencana tindak lanjut,
rencana tindak analisa pengembangan, rencana tindak tindak lanjut dan
lanjut, tindak pelaksanaa rencana tindak lanjut, lanjut, tidak ada evaluasi
lanjut dan evaluasi n program tidak ada tindak tindak lanjut dan
UKM lanjut dan evaluasi evaluasi
pengemban
gan,
rencana
tindak
lanjut,
tindak
lanjut dan
evaluasi

Jumlah nilai manajemen UKM Pengembangan (X) 8.00

4.11. Manajemen Program UKP 

1. SOP pelayanan SOP masing-masing pemeriksaan ( medis, gawat tidak ada Kelengkapan SOP Kelengkapan SOP SOP lengkap 10
darurat, tindakan, keperawatan, kebidanan, SOP 50% 75%
farmasi, gizi, laboratorium)
2. Daftar rujukan Daftar rujukan dengan bukti perjanjian kerjasama tidak ada tidak ada daftar Ada, ada sebagian dokumen lengkap 10
UKP dan MOU dengan fasilitas rujukan lain (contoh: limbah, dokumen rujukan dan ada MOU
laboratorium, rujukan medis) sebagian MOU
3. Pencatatan dan Pencatatan dengan dokumen jadwal jaga, Tidak ada 50% pencatatan 75% pencatatan dokumen lengkap 10
Pelaporan program pengisian lengkap rekam medis, informed consent, program ada program ada
UKP lembar observasi, register2/ laporan2 di pelayanan
serta laporan bulanan ke Dinkes Kab Kota,
monitoring program UKP, form pemeriksaan lab,
form rujukan internal,lembar rawat inap, lembar
asuhan keperawatan.
 4.   Data UKP, Tersedia data UKP, dianalisa pelaksanaan program tidak ada ada data UKP, belum ada data UKP, Ada data UKP, 7
analisa UKP, membuat rencana tindak lanjut, tindak lanjut data UKP, dianalisa pelaksanaan dianalisa dianalisa pelaksanaan
pelaksanaan UKP, dan evaluasi dianalisa program UKP, pelaksanaan program UKP,
rencana tindak pelaksanaa membuat rencana program UKP, membuat rencana
lanjut, tindak n program tindak lanjut, tindak membuat rencana tindak lanjut, tindak
lanjut dan evaluasi UKP, lanjut dan evaluasi tindak lanjut,belum lanjut dan evaluasi
membuat di tindak lanjuti
rencana dan dievaluasi
tindak
lanjut,
tindak
lanjut dan
evaluasi

Jumlah nilai manajemen UKP (XI) 9.25

4.12. Manajemen Mutu

1.SK Tim mutu SK dan uraian tugas Tim mutu yang terdiri dari Tidak ada Ada SK Tim Ada SK Tim , Ada SK Tim ,uraian 10
admin, UKM dan ketua pokja UKM, UKP, manajemen, mutu, PPI, mutudan uraian tugas uraian tugas tidak tugas serta evaluasi
UKP , SK Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien serta evaluasi uraian ada, serta evaluasi uraian tugas
PPI, SK Tim (PMKP), Audit Internal. Tim yang bertanggung tugas tidak ada uraian tugas
Keselamatan jawab terhadap implementasi kebijakan mutu
Pasien, uraian Puskesmas.
tugas serta
evaluasi uraian
tugas
2.Rencana Rencana kegiatan perbaikan/peningkatan mutu dan Tidak ada ada rencana ada sebagian dokumen rencana 10
program mutu dan keselamatan pasien lengkap dengan sumber dana dokumen pelaksanaan kegiatan dokumenrencana program mutu dan
keselamatan dan sumber daya, jadwal audit internal,kerangka rencana perbaikan dan pelaksanaan keselamatan pasien
pasien serta acuan kegiatan dan notulen serta bukti pelaksanaan program peningkatan mutu, kegiatan perbaikan lengkap dengan
pelaksanaan dan serta evaluasinya mutu dan tidak ada bukti dan peningkatan sumber dana, sumber
evaluasinya keselamata pelaksanaan dan mut dan bukti daya serta bukti
n pasien evaluasinya pelaksanaan dan pelaksanaan dan
evaluasi belum evaluasinya
dilakukan
3.Pengelolaan Membuat register risiko admin, ukm dan UKP, Tidak ada ada register risiko ada register risiko ada register risiko 7
risiko di membuat laporan insiden KTD, KPC, dokumen admin, ukm dan admin, ukm dan admin, ukm dan
Puskesmas KTC,KNC ,melakukan analisa, melakukan tindak UKP, laporan UKP, laporan UKP, laporan insiden
lanjut dan evaluasi ,ada pelaporan ke Dinkes insiden KTD, KPC, insiden KTD, KTD, KPC,
Kab/Kota KTC,KNC , tidak KPC, KTC,KNC ,analisa,
ada analisa, rencana KTC,KNC ,analisa rencana tindak lanjut,
tindak lanjut, tindak , rencana tindak tindak lanjut dan
lanjut dan evaluasi lanjut, tidak ada evaluasi
serta pelaporan ke tindak lanjut , sertapelaporan ke
Dinkes Kab/Kota evaluasi dan Dinkes Kab/Kota
pelaporan ke
Dinkes Kab/Kota
4.Pengelolaan Pengelolaan pengaduan meliputi menyediakan tidak ada Media dan data tidak Media dan data ata Media dan data ada, 10
Pengaduan media pengaduan, mencatat pengaduan (dari Kotak media lengkap, ada analisa , lengkap,analisa analisa lengkap
Pelanggan saran, sms, email, wa, telpon dll), melakukan pengaduan, rencana tindak lanjut sebagian ada , dengan rencana
analisa, membuat rencana tindak lanjut, tindak data ada, , tindak lanjut dan rencana tindak tindak lanjut, tindak
lanjut dan evaluasi analisa evaluasi belum ada lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
lengkap lanjut dan evaluasi
dengan belum ada .
rencana
tindak
lanjut,
tindak
lanjut dan
evaluasi

5.Survei Kepuasan Survei Kepuasan didokumentasikan, dianalisa, tidak ada Data tidak Data Data ada, analisa 10
Masyarakat dan dibuat rencana tindak lanjut, tindak lanjut, data lengkap,analisa , lengkap,analisa lengkap dengan
Survei Kepuasan dievaluasi serta dipublikasikan rencana tindak lanjut sebagian ada , rencana tindak lanjut,
Pasien , tindak lanjut dan rencana tindak tindak lanjut dan
evaluasi serta lanjut, tindak evaluasi serta telah
publikasi belum ada lanjut dan evaluasi dipublikasikan
serta publikasi
belum ada

6.Audit internal Pemantauan mutu layanan sepanjang tahun, Tidak Dilakukan, dokumen Dilakukan, Dilakukan, dokumen 10
UKM, UKP, meliputi audit input, proses (PDCA) dan output dilakukan lengkap, tidak ada dokumen lengkap, lengkap, ada analisa,
manajemen dan pelayanan, ada jadwal selama setahun, instrumen, analisa, rencana ada analisa, rencana tindak lanjut,
mutu hasil dan laporan audit internal tindak lanjut, tindak rencana tindak tindak lanjut dan
lanjut dan evaluasi lanjut, tidak ada evaluasi hasil tindak
tindak lanjut dan lanut
evaluasi
7.Rapat Tinjauan Rapat Tinjauan Manajemen ( RTM) dilakukan Tidak ada Dilakukan 1 kali Dilakukan 1 kali Dilakukan > 1 kali 4
Manajemen minimal 1x/tahun untuk meninjau kinerja sistem RTM, setahun, dokumen setahun, dokumen setahun, dokumen
manajemen mutu, dan kinerja pelayanan/upaya dokumen notulen, daftar hadir notulen, daftar notulen, daftar hadir
Puskesmas untuk memastikan kelanjutan, dan lengkap, ada analisa, hadir lengkap, ada lengkap, ada analisa,
kesesuaian, kecukupan, dan efektifitas sistem rencana rencana tindak lanjut analisa, rencana rencana tindak lanjut
manajemen mutu dan sistem pelayanan. Ada pelaksanaa ( tindak lanjut (
notulen, daftar hadir,ada analisa, rencana tindak n kegiatan perbaikan/peningkata ( perbaikan/peningkata
lanjut, tindak lanjut dan evaluasi serta perbaikan n mutu),belum ada perbaikan/peningk n mutu), tindak lanjut
menghasilkan luaran rencana perbaikan, dan tindak lanjut dan atan mutu), tindak dan evaluasi
peningkatan mutu peningkata evaluasi lanjut dan belum
n mutu dilakukan evaluasi

Jumlah nilai manajemen mutu ( XII) 8.71

TOTAL NILAI KINERJA MANAJEMEN (I- XII) 9.10
Interpretasi rata2 manajemen PKP:
1. Baik bila nilai r > 8,5 INTERPRETASI BAIK
2. Cukup bila nilai r 5,5 - 8,4
3. Rendah bila nilai <5,5