Anda di halaman 1dari 2

Nomor : Kepada,

Lampiran : Yth. Kepala UPT Puskesmas


Muara Basung
Perihal : Permintaan Vaksin Rutin di
Muara Basung
Dengan Hormat
Bersama ini, saya bidan mengajukan permohonan
untuk dikirimkan vaksin imunisasi sebagai berikut :
NO NAMA POS BCG HB0 POLIO CAMPAK/ DPT- IPV TT/TD DT
(Vial) (Vial) (Vial) MR (Vial) Hb (Vial) (Vial) (Vial)
(Vial)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9
10.

TOTAL

Demikianlah surat permohonan ini dibuat dengan sebenarnya, atas


perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Mengetahui, Tanggal:
Pemegang Program Imunisasi Penerima:

(Ita Purnama Sari, A.md.Keb) ( )

Anda mungkin juga menyukai