TENTARA NASIONAL INDONESIA

MARKAS BESAR

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI )*

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………

Pekerjaan : …………………………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………………………

Ayah Kandung / Ibu Kandung / Wali )* Dari

Nama : …………………………………………………………………………

Tempat & Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………………………

Dengan ini kami menyetujui anak saya tersebut di atas untuk mengikuti seleksei menjadi prajurit TNI ,
selanjutnya menyetujui ia di tempatkan di mana saja di wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.

Selama proses penerimaan , pendidikan pertama sampai dengan pengangkatan menjadi prajurit TNI ,
kami sanggup untuk tidak melakukan intervensi , baik terhadap anak kami , panitia penerimaan maupun
penyelenggara pendididkan pertama , dalam bentuk apapun , kapanpun dan dimanapun .

Apabila anak kami tersebut di atas dengan kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagaian atau seluruh kegiatan penerimaan pendidikan pertama sampai dengan pengangkatan
menjadi Prajurit TNI , kami sanggup membayar kembali 10X lipat biaya yang telah dikeluarkan baginya
oleh Negara menurut hokum dan peraturan yang berlaku.

Mengetahui : …………………………………………..)****
Lurah / Kepala Desa ………………..)** Saya yang bertanda tangan

………………………………………..)*** ………………………………………….)*****

*) Coret yang tidak perlu

)** Diisi nama Kelurahan / Desa
)*** Diisi nama lengkap, tanda tangan dan Cap Pejabat Lurah / Kepala Desa Setempat
)**** Diisi Kota / Kabupaten sesuai KTP yang menandatangani , tanggal bulan tahun saat ditandatangani
)***** Diisi nama lengkap orang tua /wali yang menandatangani ( ayah kandung, atau ibu kandung jika
sudah meninggal/cerai dilengkapi surat keterangan kematian dari lurah / des setempat , aatu wali
dilengkapi dengan surat keterangan perwalian dari kelurahan /desa setempat )
…….. Diisi tulisan tangan HURUF BESAR /KAPITAL alfabet dengan ballpoint tinta warna biru