SURAT PERNYATAAN

CALON KETUA KOMISARIAT

PK PMII ATTANWIR BOJONEGORO
MASA KHIDMAT 2023-2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ANGGA EKA FIRMANSYAH

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Tempat Tgl. Lahir : Bojonegoro, 17 Desember 2001

Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa

Alamat : Ds. Tejo Kec. Kanor Kab. Bojonegoro

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Ketua Komisariat PK PMII Attanwir
Bojonegoro Masa Khidmat 2023-2024:

1) Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-undang Dasar Negara Republik Indonesia
Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhineka Tunggal Ika, dan cita-cita
Proklamasi 17 Agustus 1945;

2) bebas dari penyalahgunaan narkotika;

3) tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memeroleh kekuatan
hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima)
tahun atau lebih dan

4) sehat rohani.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan
syarat Calon Ketua Komisariat PK PMII Attanwir Bojonegoro Masa Khidmat 2023-2024.

Bojonegoro, 31 Desember 2022

Yang membuat pernyataan,

ANGGA EKA FIRMANSYAH