PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS KEDURUS
Jl.Raya Mastrip No. 46 SURABAYA 60223
Telp. (031) 7663237

KEPUTUSAN PUSKESMAS KEDURUS

NOMOR : TAHUN 2022

TENTANG

PEMBENTUKAN SATGAS INTERNAL KAWASAN TANPA ROKOK (KTR)

PUSKESMAS KEDURUS

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka kelancaran pelaksanaan kegiatan

Kawasan Tanpa Rokok di Kota Surabaya, perlu
dibentuk Tim Satgas Kawasan Tanpa Rokok
berdasarkan Perda Kota Surabaya Nomor 2 Tahun
2019 Tentang Kawasan Tanpa Rokok dan Perwali 110
Tahun 2021 Tentang Pedoman Pelaksanaan Perda
Kota Surabaya Nomor 2 Tahun 2019 Tentang Kawasan
Tanpa Rokok.

b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana

dimaksud dalam huruf a, perlu menetapkan Keputusan
pembentukan satgas internal Kawasan Tanpa Rokok di
Kota Surabaya.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun

2009 tentang Kesehatan

2. Peraturan Pemerintah No. 109 Tahun 2012 tentang

Pengamanan Bahan Yang Mengandung Zat Adiktif
Berupa Produk Tembakau Bagi Kesehatan.

3. Peraturan Daerah Kota Surabaya Nomor 2 tahun 2019

Tentang Kawasan Tanpa Rokok

4. Peraturan Walikota Nomor 110 tahun 2021 Tentang

Pedoman Pelaksanaan Peraturan Daerah Kota
Surabaya Nomor 2 tahun 2019 tentang Kawasan Tanpa
Rokok
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KEDURUS

Kesatu : Membentuk satgas internal Kawasan Tanpa Rokok (KTR)

dengan susunan sebagaimana tercantum dalam lampiran yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan Kepala
Puskesmas Kedurus

Kedua : Satgas internal sebagaimana dimaksud pada Diktum Kesatu

mempunyai tugas sebagai berikut :

a. Menyusun rencana kerja pelaksanaan pengawasan dan

pemantauan KTR di lingkungan (instansi)

b. Melakukan monitoring dan evaluasi terhadap KTR di

lingkungan (instansi)

c. Melakukan koordinasi dengan Kecamatan dan Kelurahan

di lingkungan (instansi)

d. Melaksanakan pengawasan dan pemantauan KTR di

lingkungan (instansi)

e. Mencatat setiap pelanggaran yang terjadi pada saat

melakukan pengawasan dan pemantauan.

f. Mengikuti kegiatan pengawasan KTR tingkat Kota

Surabaya dan tindak lanjutnya.

g. Melaporkan pelanggaran dan pelaksanaan tugas tim

kepada Kepala Dinas Kesehatan Kota Surabaya.

Ketiga : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila terdapat kekeliruan akan dilakukan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Surabaya
Pada tanggal 4 Juli 2022

Kepala Puskesmas Kedurus

dr. Ratnaika Wahdini

Pembina Utama
NIP. 19680104 200212 2 002
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KEDURUS
NOMOR :
TANGGAL : 4 JULI 2022

DAFTAR NAMA TIM SATGAS INTERNAL KAWASAN TANPA ROKOK

(INSTANSI)
NO NAMA KEDUDUKAN
1 dr. Ratnaika Wahdini Ketua
2 dr. Wahyu Ika Wakil
3 Nilananda TP Sekretaris
4 Nur Kholis Anggota
5 Faisal F Anggota
6 Catur Lia Anggota
7 Amanda Endar Anggota
8 Hudan Anggota
9 Alif Anggota

Kepala Puskesmas Kedurus

dr. Ratnaika Wahdini

Pembina Utama
NIP. 19680104 200212 2 002