IDENTITAS MAHASISWA

01. Nama :
02. N.I.M :
03. Tanggal Lahir :
04. Tempat Lahir :
05. Masuk FKM USU :
06. Jalur Masuk Mahasiswa Program :
a. PMP (Pemanduan Minat dan Prestasi)
b. SBMPTN (Seleksi Bersama Masuk Pergurun Tinggi Negeri)
c. SNMPTN (Seleksi Nasional Masuk Pergurun Tinggi Negeri)
d. SPMPRM (Seleksi Penerimaan Mahasiswa Program Reguler Mandiri)
07. Besar SPP yang dibayar pertahun :
08. Peminatan :
09. Mulai Bimbingan : SK Nomor : ...... /UN5.2.1.10/TPM/.....
: Tanggal :
10. Nama Pembimbing Skripsi :
11. Judul Skripsi :

12. Dosen Penasehat Akademik :

13. Seminar Proposal : Tanggal bulan tahun
14. Ujian Skripsi : Tanggal bulan tahun
15. Lama Studi : tahun bulan

Medan,
Mengetahui dan Menyetujui,
Mahasiswa Ketua Program Studi S1
Kesehatan Masyarakat

Yuliana Putri Haloho Dr. Ir. Evi Naria, M.Kes

NIM. 181000223 NIP.196803201993032001