FORM PEMERIKSAAN (CHECK LIST)

ALAT KESEHATAN DI PUSKESMAS

DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA TIMUR

DATA PUSKESMAS

1. Nama Puskesmas : Puskesmas Ketrowonojoyo

2. Nama Kepala Puskesmas : dr. ANDRI PRADYAKSANTI
3. Nama Penanggung Jawab Alkes/ Tlp/HP : TRI KARTIKAMDEWI
4. Status kepemilikan : Hak Pakai
5. Alamat : Jln Raya Pacitan Lorok KM 16
No. Telepon 085 233 190 910
6. Sertifikasi : Akreditasi ( MADYA )

Pemeriksaan ini dilakukan dalam rangka Bimbingan Teknis Pengelolaan dan Pemanfaatan Alat Kesehatan
di Puskesmas dengan hasil sebagai berikut :

No. SUB TEMA Tidak Keterangan

A. MANAJEMEN
1. Sarana Fasilitas Kesehatan memiliki Struktur Organisasi Ya
2. Sarana Fasilitas Kesehatan memiliki pembagian tugas, tanggung Ya
jawab dan wewenang
RATA-RATA 1 % Y/2 X 100%
BOBOT 2
SKOR 2 % 2 X Rata-rata
No. SUB TEMA Keterangan
B Bangunan : SUMBER DAYA
1. Alkes ditempatkan di tempat / ruangan sesuai dengan ketentuan /
persyaratan / mempunyai bangunan khusus untuk menjaga Ya
mutu/kwalitas alat kesehatan
2. Ruangan tempat alkes dilengkapi dengan ventilasi udara, Ya
penerangan yang cukup, terhindar dari rembesan air / lembab
3. Bangunan dilengkapi dengan alat monitor suhu dan kelembaban Tdk
ruangan
4. Alat penangkal petir yang sesuai Tdk
RATA-RATA 0,5 % Y/4 X 100%
BOBOT 2
SKOR 1 % 2 X Rata-rata
o. SUB TEMA Keterangan
C SDM :
1. Ada Tenaga Khusus Pengelola Alat Kesehatan : Tdk
2. Tersedia operator untuk alkes tertentu yang sesuai Ya
3. Petugas pernah mengikuti pelatihan dalam rangka peningkatan Ya
kemampuan SDM
4. Surat Keputusan Pengelola Alat Kesehatan Ya
RATA-RATA 0,75 % Y/4 X 100%
BOBOT 2
SKOR 2,25 % 2 X Rata-rata
No. SUB TEMA Keterangan
D PENGADAAN ALAT KESEHATAN :
1. Alat Kesehatan diadakan melalui penyedia barang yang mempunyai Ya
Izin Sertifikat Distribusi Alat Kesehatan
2. Alkes yang diadakan hanya alkes yang telah memiliki nomor Izin Ya
Edar dari Kementerian Kesehatan RI
RATA-RATA 1 % Y/2 X 100%
BOBOT 2
SKOR 2 % 2 X Rata-rata
No. SUB TEMA Keterangan
E GUDANG :
1. Memiliki gudang / ruang penyimpanan alat kesehatan Tdk
2. Gudang alkes terpisah dari ruang perawatan / pelayanan Tdk
3. Tersedia perlengkapan gudang untuk alkes yang sesuai : Ya
 Almari atau, Rak atau, palet
4. Dipisahkan antara alkes yang memenuhi syarat / MS dan tidak Ya
memenuhi syarat / TMS dan non alkes (mis : rusak, kadaluwarsa,
dsb.)
5. Memiliki kartu stok dan diisi sesuai dengan kenyataan Tdk
RATA-RATA 0,4 % Y/5 X 100%
BOBOT 2
SKOR 0,8 % 2 X Rata-rata
No. SUB TEMA Keterangan
F Alkes Yang Dimanfaatkan Di Ruang Pelayanan / Perawatan :
1. Alkes ditempatkan sedemikian rupa sehingga memudahkan untuk
penggunaan dan pembersihannya Ya
2. Tersedia SOP penggunaan alkes dan ditempatkan sedemikian rupa Ya
sehingga mudah dibaca / dipahami
3. Ruang pelayanan terjaga kebersihannya Ya
4. Alkes dibersihkan setiap selesai digunakan Ya
RATA-RATA 1 % Y/4X 100%
BOBOT 2
SKOR 2 % 2 X Rata-rata
No. SUB TEMA Keterangan
G PERSYARATAN ALKES YANG DIGUNAKAN :
1. Alkes yang digunakan hanya alkes yang telah memiliki Nomor Izin Ya
Edar / Surat Keterangan SAS dari Kemenkes RI
2. Alkes yang digunakan terkalibrasi (masih berlaku) Ya
Catatan : Sama dengan atau lebih dari 70 % = Ya
RATA-RATA 1 % Y/2 X 100%
BOBOT 14
SKOR 14 % 14 X Rata-
rata
No. SUB TEMA Keterangan
H PENGELOLAAN, PEMELIHARAAN DAN PERAWATAN :
1. Tersedia tempat sampah medis untuk alkes habis pakai Ya
2. Pemeliharaan alkes dilakukan secara periodik oleh Internal dan/
Pihak ke Tiga Ya
3. Ada Pencatatan dan Pelaporan Pemeliharaan Alkes Ya
4. Tersedia protap / SOP penghapusan/ pemusnahan Alkes yang TMS ya
(rusak, kadaluwarsa)
5. Pemusnahan dilakukan secara internal dan/ atau pihak ke III Ya
6. Ada dokumentasi / pencatatan alkes yang dihapuskan / Ya
dimusnahkan
7. Kesesuaian data pada Aplikasi ASPAK Ya
RATA-RATA 1 % Y/7 X 100%
BOBOT 2
SKOR 2% 2 X Rata-rata

RATA-RATA 3 % Y/Komponen
 X 100%
BOBOT _ _
SKOR _ _
A+B+C+D+E+
TOTAL SKOR 26.05 % F+G+H

TOTAL SKOR
SKOR AKHIR 0,93 %
28

KESIMPULAN :

CATATAN ; SKOR AKHIR

1. 0 - 25 % = SANGAT KURANG
2. 26 - 50 % = KURANG
3. 51 – 75 % = CUKUP
4. 76 – 100 % = BAIK
 DAFTAR ALAT KESEHATAN YANG TIDAK MEMILIKI NO. REGISTRASI
(jika tidak cukup bisa menggunakan lembar terpisah)
Jumlah :

No. Nama Produk Jumlah Nama & alamat produsen / Importir Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Catatan :
1. Pelaksanaan Kalibrasi di Puskesmas
2. Jumlah Alkes Puskesmas :
3. Jumlah yang dikalibrasi : 10
4. Jumlah tenaga Atem : 2
Pacitan , 23 September 2021

Mengetahui : Petugas Pemeriksa

Kepala Puskesmas/ Nama Tanda tangan

Penanggung Jawab Alkes
1. ………………………….. ………………….
NIP.
2. ………………………….. ………………….
NIP.
3. ………………………….. ………………….
( dr. ANDRI PRADYAKSANTI )
NIP.
NIP. 19820310 200903 2 005