MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL

drg. MAYA DEWI SYAFITRI Dokter Gigi Ahli Muda

/ Kepala Puskesmas

Meningkatnya Operasional Rutin Tersedianya Obat

Kualitas Pelayanan Puskesmas Dikelola dan Bahan Medis
Puskesmas dengan Baik Habis Pakai

Agus suprapto, Pelaksana / Terampil

A.Md.Kep Perawat
terlaksananya
pengkajian
keperawatan dasar
X X
pada pasien diruang
IGD ouskesmas
ketrowonojoyo

terlakasananya
penanganan tindakan
X X
keperawatan gawat
darurat

terlaksanannya
pelayanan pasien
X X
diruang IGD dan Poli
umum sesuai SOP

terlaksananya
kominkasi terapeutik
dalam pemberian X X
asuhan keperawatan
sesuai dengan SOP

terlaksanya upaya
promotif
mengajarkan perilaku X X
hidup bersih dan
sehat

terlaksanya program
dilapangan dibidang X X
AUSREM
terlaksanaya kegiatan
pencatatan
X X
kelengkapan pada
rekam medis

tersusunnya
dokumentasi
X X
keperawatan berupa
asuhan keprawatan

tersusunnya laporan
X X
kegiatan AUSREM
 MENU

Meningkatnya
Tersedianya Alat Terpenuhinya SDM
Akuntabilitas Kinerja
Kesehatan yang Layak Kesehatan yang
Puskesmas (SKM,
Fungsi Sesuai Standar
SPM)

X X X

X X X

X X X

X X X

X X X

X X X
X X X

X X X

X X X
 SASARAN KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITA
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT F

PUSKESMAS KETROWONOJOYO PERIODE PENILAIA

NO PEGAWAI YANG DINILAI NO
1 NAMA AGUS SUPRAPTO, A.Md.Kep 1
2 NIP 199109022022031005 2
3 PANGKAT/GOL. RUANG PENGATUR II/C 3
4 JABATAN TERAMPIL PERAWAT 4
5 UNIT KERJA PUSKESMAS KETROWONOJOYO 5
DINAS KESEHATAN KABUPATEN PACITAN
HASIL KERJA
RENCANA HASIL KERJA
NO. ATASAN YANG RENCANA HASIL KERJA
DIINTERVENSI

(1) (2) (3)

A. UTAMA
1 TERLAKSANANYA terlaksananya pengkajian keperawatan dasar pada pasien diruang
PENINGKATAN KUALITAS IGD puskesmas ketrowonojoyo sesuai dengan SOP
PELAYANAN KESEHATAN
PUSKESMAS

2 terlakasananya penanganan tindakan keperawatan gawat darurat

sesuai dengan SOP

3 terlaksanannya pelayanan pasien diruang IGD dan Poli umum sesuai

SOP

4 terlaksananya komunkasi terapeutik dalam pemberian asuhan

keperawatan sesuai dengan SOP
 4 terlaksananya komunkasi terapeutik dalam pemberian asuhan
keperawatan sesuai dengan SOP

5 terlaksananya upaya promotif mengajarkan perilaku hidup bersih

dan sehat

6 terlaksananya kegiatan pencatatan kelengkapan pada rekam medis

7 tersusunnya dokumentasi keperawatan berupa asuhan keperawatan

sesuai dengan SOP

B. TAMBAHAN
1 TERLAKSANANYA DIREKTIF terlaksananya program dilapangan dibidang AUSREM
PIMPINAN SEBAGAI
PEMEGANG PROGRAM
AUSREM

2 tersusunnya laporan kegiatan AUSREM

PERILAKU KERJA
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pim
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan Menjadi role model / p
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi Ekspektasi Khusus Pim
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien Mampu berbertanggun
2

- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan Menjunjung tinggi inte

3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pim
- Membantu orang lain belajar Mau meningkatkan ko
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik Mengajarkan pengetah
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pim
- Suka menolong orang lain Saling peduli , komun
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun
1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah Ekspektasi Khusus Pim
Melaksanakan tugas, h
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara

- Menjaga rahasia jabatan dan negara

6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pim
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas Mampu menyesuaikan
- Bertindak proaktif dengan aktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pim
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah Mampu bekerjasama d
Memberikan kesempa
peningkatan mutu pela
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

Pegawai Yang Dinilai

AGUS SUPRAPTO, A.Md.Kep

NIP. 199109022022031005
AN KINERJA PEGAWAI
N HASIL KERJA KUANTITATIF
NISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

PERIODE PENILAIAN: 17 MARET SD 31 DESEMBER TAHUN 2022

PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA drg.MAYA DEWI SYAFITRI
NIP 197709142009032001
PANGKAT/GOL. RUANG PENATA TK I / IIId
JABATAN DOKTER GIGI AHLI MUDA / KEPALA PUSKESMAS
UNIT KERJA PUSKESMAS KETROWONOJOYO
DINAS KESEHATAN KABUPATEN PACITAN

ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET

(4) (5) (6)

Kuantitas Jumlah pasien yang dilakukan pengkajian 50 Pasien

keperawatan di IGD sesuai standar yang berlaku

Kualitas Tingkat kesesuaian pengkajian pasien IGD 100%

sesaui standar yang berlaku

Waktu ketepatan waktu pelaksanaan kegiatan 5-10 menit

Kuantitas jumlah pasien yang dilakukan penanganan 240 pasien

tindakan keperawatan gawat darurat sesuai
dengan standar pelayanan yang berlaku

Kualitas tingkat kesesuaian penanganan tindakan 100%

keperawatan gawat darurat sesuai dengan
standar pelayanan yang berlaku
Waktu ketepatan waktu pelaksanaan kegiatan 5 menit - 10 menit / pasien
Kuantitas jumlah pasien yang dilakukan pelyanan di IGD 360 pasien
dan Poli Umum sesuai dengan standar
pelayanan yang berlaku
Kualitas tingkat kesesuaian pelayanan pasien di IGD dan 100%
Poli umum sesuai dengan standar pelayanan
yang berlaku
Waktu ketepatan waktu pelaksanaan kegiatan 1 tahun
Kuantitas prosentase metode komunikasi terapeutik dalam 90% - 100%
pemberian asuhan keperawatan sesuai SOP
 Kualitas tingkat pencapaian komunikasi terapeutik dalam 100%
pemberian asuhan keperawatan sesuai dengan
SOP
Waktu ketepatan waktu pelaksanaan kegiatan 5 menit - 10 menit / pasien

Kuantitas jumlah pasien yang diberikan promosi 144 pasien

kesehatan tentang perilaku hidup bersih dan
sehat pada pasien IGD, Observasi, dan rawat
jalan sesuai dengan standar yang berlaku

Kualitas tingkat kesesuaian kegiatan promosi 100%

mengajarakan perilaku hidup bersih dan sehat
pada psien IGD, Observasi, rawat jalan sesuai
dengan standar yang berlaku

Waktu ketepatan waktu pelaksanaan kegiatan 5-7 menit / pasien

Kuantitas presentase pencatatan pada rekam medis sesuai 95-100%
standar yang berlaku

Kualitas tingkat kesesuaian pencatatan pada rekam medis 100%

sesuai standar yang berlaku

Waktu ketepatan waktu pelaksanaan kegiatan 5-10 menit/ pasien

Kuantitas prosentase tersusunnya dokumentasi 90-100%
keperawatan berupa asuhan keperawatan sesuai
dengan SOP

Kualitas tingkat kesesuaian dokumentasi keperawatan 100%

berupa asuhan kperawatan sesuai dengan SOP

Waktu ketepatan waktu pelaksanaan kegiatan 5-10 menit/ pasien

Kuantitas prosentase kegiatan dilapangan dibidang 90%-100%

AUSREM sesuai dengan standar yang berlaku
Kualitas tingkat kesesuaian program lapanagan dibidang 27 sekolah
AUSREM sesuai dengan standar yang berlaku
Waktu ketepatan waktu pelaksanaan kegiatan 1 tahun
Kuantitas prosentase tersusunnya laporan kegiatan sesuai 100%
Kualitas dengan kesesuaian
tingkat SOP laporan kegiatan sesuai 100%
Waktu dengan SOP
ketepatan waktu pelaksanaan kegiatan 1 bulan

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Menjadi role model / panutan dalam memberikan pelayanan prima kepada masyarakat

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Mampu berbertanggung jawab terhadap tugas, hak, kewajiban dan wewenang yang diberikan
Menjunjung tinggi integritas atas kepercayaan yang diberikan

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Mau meningkatkan kompetensi diri untuk menghadapi perubahan ilmu
Mengajarkan pengetahuan dan ketrampilan yang dimiliki kepada teman kerja

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Saling peduli , komunikatif dan menghargai perbedaan sesama rekan kerja

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Melaksanakan tugas, hak, wewenang dan tanggung jawab yang diberikan dan penuh dedikasi

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Mampu menyesuaikan diri, mengembangkan kreatifitas dan berinovasi terhadap perubahan yang terjadi
dengan aktif

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Mampu bekerjasama dengan seluruh rekan kerja dengan tugas dan fungsi masing-masing
Memberikan kesempatan kepada rekan kerja untuk menyampaikan gagasan atau ide produktif untuk
peningkatan mutu pelayanan puskesmas

Pacitan, 03 Januari 2023

Pejabat Penilai Kinerja

drg.MAYA DEWI SYAFITRI

NIP. 197709142009032001
MENU
 MENU
LAMPIRAN SASARAN KINERJA PEGAWAI

PERIODE PENILAIAN:
PUSKESMAS KETROWONOJOYO 17 MARET SD 31 DESEMBER TAHUN 2022
DUKUNGAN SUMBER DAYA

1 dalam rangka memenuhi ekspetasi pimpinan, maka membutuhkan SDM yang kompeten

2 dalam rangka memenuhi ekspetasi pimpinan, maka membutuhkan sarana & prasarana yang memadai

SKEMA PERTANGGUNGJAWABAN

1 laporan perkembangan pasien (asuhan keperawatan) dilakukan secara harian

KONSEKUENSI
1 apabila memenuhi ekspektasi Pimpinan maka akan mendapatkan penilaian kinerja minimal baik
2 apabila tidak memenuhi ekspektasi Pimpinan maka akan mendapatkan penilaian teguran / pembinaan
2 (apabila tidak memenuhi ekspektasi Pimpinan maka….)

Pacitan, 03 Januari 2023

Pegawai yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

AGUS SUPRAPTO, A.Md.Kep drg.MAYA DEWI SYAFITRI

199109022022031005 NIP. 197709142009032001
 P
BAGI PEJA

PUSKESMAS KETROWONOJOYO
NO. PEGAWAI YANG DINILAI
1 NAMA AGUS SUPRAPTO, A.Md.Kep
2 NIP 199109022022031005
3 PANGKAT/GOL. RUANG PENGATUR II/C
4 JABATAN TERAMPIL PERAWAT
5 UNIT KERJA DINAS KESEHATAN KABUPATEN PACITAN
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI*
BAIK
POLA DISTRIBUSI:
12

10

FREKUENSI PEGAWAI
6

0
Sangat Kurang/ Butuh
Kurang Misconduct Perbaikan

HASIL KERJA
RENCANA HASIL KERJA
NO. PIMPINAN YANG RENCANA HASIL KERJA ASPEK
DIINTERVENSI
(1) (2)
A. UTAMA
1 TERLAKSANANYA terlaksananya pengkajian Kuantitas
PENINGKATAN KUALITAS keperawatan dasar pada pasien
PELAYANAN KESEHATAN diruang IGD puskesmas
PUSKESMAS ketrowonojoyo sesuai dengan Kualitas
SOP
Waktu

2 terlakasananya penanganan Kuantitas

tindakan keperawatan gawat
darurat sesuai dengan SOP
Kualitas
 2 terlakasananya penanganan
tindakan keperawatan gawat
darurat sesuai dengan SOP

Waktu

3 0 terlaksanannya pelayanan Kuantitas

pasien diruang IGD dan Poli
umum sesuai SOP Kualitas

Waktu
4 0 terlaksananya komunkasi Kuantitas
terapeutik dalam pemberian
asuhan keperawatan sesuai
Kualitas
dengan SOP
Waktu
5 0 terlaksananya upaya promotif Kuantitas
mengajarkan perilaku hidup
bersih dan sehat
Kualitas

Waktu

6 0 terlaksananya kegiatan Kuantitas

pencatatan kelengkapan pada
rekam medis

Kualitas

Waktu

7 0 tersusunnya dokumentasi Kuantitas

keperawatan berupa asuhan
keperawatan sesuai dengan
Kualitas
SOP
Waktu

B. TAMBAHAN
1 TERLAKSANANYA terlaksananya program Kuantitas
DIREKTIF PIMPINAN dilapangan dibidang
SEBAGAI PEMEGANG AUSREM
PROGRAM AUSREM
Kualitas

Waktu
 20 tersusunnya laporan kegiatan Kuantitas
AUSREM

Kualitas

Waktu

RATING HASIL KERJA*

SESUAI EKSPEKTASI

PERILAKU KERJA

1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan
- Melakukan perbaikan tiada henti
2
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah
- Membantu orang lain belajar
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya
- Suka menolong orang lain
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, setia kepada Ne
Indonesia serta pemerintahan yang sah
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
 - Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan

- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas

- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi

- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah

- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

RATING PERILAKU KERJA*

SESUAI EKSPEKTASI
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI*
BAIK
 EVALUASI KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

PERIODE: TRIWULAN I/II/III/IV-AKHIR*

PERIODE PENILAIAN: 17 MARET SD 31 DESEMBER TAH
NO. PEJAB
1 NAMA
2 NIP
3 PANGKAT/GOL. RUANG
4 JABATAN
ATEN PACITAN 5 INSTANSI

12

10

8
FREKUENSI PEGAWAI

0
Sangat Kurang/ Butuh Baik Sangat
Kurang Misconduct Perbaikan Baik

INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET REALISASI BERDASARKAN

(3) (4) (6)

Jumlah pasien yang dilakukan pengkajian keperawatan di IGD 50 Pasien berdasarkan simpus dengan 6 perawa
sesuai standar yang berlaku
Tingkat kesesuaian pengkajian pasien IGD sesaui standar yang 100% 100%
berlaku
ketepatan waktu pelaksanaan kegiatan 5-10 menit waktu pemberian tindakan pada pasie

jumlah pasien yang dilakukan penanganan tindakan keperawatan 240 pasien 260 pasien berdasarkan simpus
gawat darurat sesuai dengan standar pelayanan yang berlaku
tingkat kesesuaian penanganan tindakan keperawatan gawat 100% 99%
darurat sesuai dengan standar pelayanan yang berlaku
ketepatan waktu pelaksanaan kegiatan 5 menit - 10 menit / waktu pemberian tindakan rata-rata 5
pasien
jumlah pasien yang dilakukan pelyanan di IGD dan Poli Umum 360 pasien berdasarakn simpus didapatkan 360
sesuai dengan standar pelayanan yang berlaku
tingkat kesesuaian pelayanan pasien di IGD dan Poli umum 100% 100%
sesuai dengan standar pelayanan yang berlaku
ketepatan waktu pelaksanaan kegiatan 1 tahun waktu pelayanan dalam 1 tahun
prosentase metode komunikasi terapeutik dalam pemberian 90% - 100% 90-100% berdasarkan rekam medis p
asuhan keperawatan sesuai SOP
tingkat pencapaian komunikasi terapeutik dalam pemberian 100% 100%
asuhan keperawatan sesuai dengan SOP
ketepatan waktu pelaksanaan kegiatan 5 menit - 10 menit / waktu pemberian tindakan pada pasie
jumlah pasien yang diberikan promosi kesehatan tentang perilaku pasien
144 pasien berdasarkan simpus didapat 144 pasi
hidup bersih dan sehat pada pasien IGD, Observasi, dan rawat
jalan sesuai dengankegiatan
standar yang berlaku
tingkat kesesuaian promosi mengajarakan perilaku 100% 100%
hidup bersih dan sehat pada psien IGD, Observasi, rawat jalan
sesuai dengan standar yang berlaku
ketepatan waktu pelaksanaan kegiatan 5-7 menit / pasien rata waktu yang di gunakan 5-7 meni

presentase pencatatan pada rekam medis sesuai standar yang 95-100% 95-100% berdasarkan simpus, rekam
berlaku

tingkat kesesuaian pencatatan pada rekam medis sesuai standar 100% 100%
yang berlaku
ketepatan waktu pelaksanaan kegiatan 5-10 menit/ pasien rata-rata waktu yang digunakan untu
5-10 menit
prosentase tersusunnya dokumentasi keperawatan berupa asuhan 90-100% berdasarkan laporan kegiatan didapa
keperawatan sesuai dengan SOP
tingkat kesesuaian dokumentasi keperawatan berupa asuhan 100% 100%
kperawatan sesuai dengan SOP
ketepatan waktu pelaksanaan kegiatan 5-10 menit/ pasien rata-rata waktu yang digunakan untu
5-10 menit

prosentase kegiatan dilapangan dibidang AUSREM sesuai dengan 90%-100% berdasarkan laporan kegiatan didapa

tingkat kesesuaian program lapanagan dibidang AUSREM sesuai d 27 sekolah berdasarkan data kegiatan 27 sekolah

ketepatan waktu pelaksanaan kegiatan 1 tahun waktu yang digunakan 1 tahun

 prosentase tersusunnya laporan kegiatan sesuai dengan SOP 100% berdasarkan kegiatan tersusunnya ke

tingkat kesesuaian laporan kegiatan sesuai dengan SOP 100% 100%

ketepatan waktu pelaksanaan kegiatan 1 bulan waktu yang digunakan 1 bulan

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

menjadi role model / panutan dalam memberikan pelayanan

n berintegritas tinggi Ekspektasi Khusus Pimpinan:

b, efektif, dan efisien Mampu berbertanggung jawab terhadap tugas, hak, kewajiba
diberikan
Menjunjung tinggi integritas atas kepercayaan yang diberikan

ubah Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Mau meningkatkan kompetensi diri untuk menghadapi perub

Mengajarkan pengetahuan dan ketrampilan yang dimiliki kep

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Saling peduli , komunikatif dan menghargai perbedaan sesam

ublik Indonesia Tahun 1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Melaksanakan tugas, hak, wewenang dan tanggung jawab ya

dedikasi
Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Mampu menyesuaikan diri, mengembangkan kreatifitas dan b

perubahan yang terjadi dengan aktif

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Mampu bekerjasama dengan seluruh rekan kerja dengan tuga
masing
Memberikan kesempatan kepada rekan kerja untuk menyamp
produktif untuk peningkatan mutu pelayanan puskesmas

Pa
Pe

drg.M
NIP
MARET SD 31 DESEMBER TAHUN 2022
PEJABAT PENILAI KINERJA
drg.MAYA DEWI SYAFITRI
197709142009032001
PENATA TK I / IIId
DOKTER GIGI AHLI MUDA / KEPALA PUSKESMAS
DINAS KESEHATAN KABUPATEN PACITAN

UMPAN BALIK BERKELANJUTAN

REALISASI BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
BERDASARKAN BUKTI DUKUNG

(6) (7)

rdasarkan simpus dengan 6 perawat didapatkan 50 pasien
0%
ktu pemberian tindakan pada pasien rata-rata 5-10 menit
Pimpinan : Pekerjaan sudah dilakukan secara rutin
dan berkelanjutan, dalam pelayanan diharapkan
tertib dalam pencatatan di buku registrasi, rekam
medis dan aplikasi simpus

0 pasien berdasarkan simpus Pimpinan : Pekerjaan sudah dilakukan secara rutin

dan berkelanjutan, dalam pelayanan diharapkan
tertib dalam pencatatan di buku registrasi, rekam
% medis dan aplikasi simpus

ktu pemberian tindakan rata-rata 5-10 menit
rdasarakn simpus didapatkan 360
0%
ktu pelayanan dalam 1 tahun
-100% berdasarkan rekam medis pasien
0%
ktu pemberian tindakan pada pasien rata-rata 5-10 menit
rdasarkan simpus didapat 144 pasien
0%
a waktu yang di gunakan 5-7 menit
-100% berdasarkan simpus, rekam medis
0%
a-rata waktu yang digunakan untuk pencatatan rekam medis
10 menit
rdasarkan laporan kegiatan didapatkan 100%
0%
a-rata waktu yang digunakan untuk pencatatan rekam medis
10 menit
rdasarkan laporan kegiatan didapatkan 100%
rdasarkan data kegiatan 27 sekolah yang dikunjungi
ktu yang digunakan 1 tahun
Pimpinan : Pekerjaan sudah dilakukan secara rutin
dan berkelanjutan, dalam pelayanan diharapkan
tertib dalam pencatatan di buku registrasi, rekam
medis dan aplikasi simpus
Pimpinan : Pekerjaan sudah dilakukan secara rutin
dan berkelanjutan, dalam pelayanan diharapkan
tertib dalam pencatatan di buku registrasi, rekam
medis dan aplikasi simpus
Pimpinan : Pekerjaan sudah dilakukan secara rutin
dan berkelanjutan, dalam pelayanan diharapkan
tertib dalam pencatatan di buku registrasi, rekam
medis dan aplikasi simpus
Pimpinan : Pekerjaan sudah dilakukan secara rutin
dan berkelanjutan, dalam pelayanan diharapkan
tertib dalam pencatatan di buku registrasi, rekam
medis dan aplikasi simpus
Pimpinan : Pekerjaan sudah dilakukan secara rutin
dan berkelanjutan, dalam pelayanan diharapkan
tertib dalam pencatatan di buku registrasi, rekam
medis dan aplikasi simpus
Pimpinan : Pekerjaan sudah dilakukan secara rutin
dan berkelanjutan, dalam pencatatan, pelaporan
lebih ditertibkan dan diarsipkan
Pimpinan : Pekerjaan sudah dilakukan secara rutin
dan berkelanjutan, dalam pencatatan, pelaporan
lebih ditertibkan dan diarsipkan
rdasarkan kegiatan tersusunnya kegiatan 100% Pimpinan : Pekerjaan sudah dilakukan secara rutin
dan berkelanjutan, dalam pencatatan, pelaporan
lebih ditertibkan dan diarsipkan

0%

ktu yang digunakan 1 bulan

UMPAN BALIK BERKELANJUTAN

BERDASARKAN BUKTI DUKUNG

nan: Pimpinan : Yang bersangkutan selalu cekatan dan

mau belajar dalam melaksanakan tugasnya agar
nutan dalam memberikan pelayananprima kepada masyarakat dapat memberikan pelayanan prima kepada
masyarakat

nan: Pimpinan : Yang bersangkutan selalu bertanggung

jawab dalam melaksanakan tugasnya
wab terhadap tugas, hak, kewajiban dan wewenang yang
as atas kepercayaan yang diberikan

nan: Pimpinan : Yang bersangkutan sangat terbuka

dalam berbagi pengetahuan dan ketrampilan
etensi diri untuk menghadapi perubahan ilmu kepada rekan kerja
dan ketrampilan yang dimiliki kepada teman kerja

nan: Pimpinan : Yang bersangkutan sangat menghargai,

peduli dan dapat menciptakan lingkungan kerja
f dan menghargai perbedaan sesama rekan kerja yang kondusif

nan: Pimpinan : Yang bersangkutan mengikuti arahan

dan petunjuk pimpinan dan menindaklanjuti
dengan baik
wewenang dan tanggung jawab yang diberikan dan penuh
nan: Pimpinan : Yang bersangkutan selalu proaktif
dalam melaksanakan tugas berdasarkan kebijakan
pimpinan
i, mengembangkan kreatifitas dan berinovasi terhadap Pimpinan : Yang bersangkutan diharapkan untuk
ngan aktif terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas

nan: Pimpinan : Yang bersangkutan memberikan

an seluruh rekan kerja dengan tugas dan fungsi masing- kesempatan kepada orang lain untuk berkontribusi
dan bekerja sama dengan sumber daya yang ada
kepada rekan kerja untuk menyampaikan gagasan atau ide
an mutu pelayanan puskesmas

Pacitan, 03 Januari 2023

Pejabat Penilai Kinerja

drg.MAYA DEWI SYAFITRI

NIP. 197709142009032001
MENU
 DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI

PERIODE: TRIWULAN I/II/III/IV-AKHIR*

PERIODE PENILAIAN:
PUSKESMAS KETROWONOJOYO
17 MARET SD 31 DESEMBER TAHUN 2022
1. PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA :
NIP :
PANGKAT/GOL. RUANG :
JABATAN :
UNIT KERJA :
2. PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA :
NIP :
PANGKAT/GOL. RUANG :
JABATAN :
UNIT KERJA :
3. ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA :
NIP :
PANGKAT/GOL. RUANG :
JABATAN :
UNIT KERJA :
4. EVALUASI KINERJA
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI :
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI :
5. CATATAN/REKOMENDASI

Pacitan, 17 maret 2022

Pegawai yang Dinilai

AGUS SUPRAPTO, A.Md.Kep

NIP. 199109022022031005
 MENU

DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI

PERIODE: TRIWULAN I/II/III/IV-AKHIR*

PERIODE PENILAIAN:
17 MARET SD 31 DESEMBER TAHUN 2022

AGUS SUPRAPTO, A.Md.Kep

199109022022031005
PENGATUR II/C
TERAMPIL PERAWAT
DINAS KESEHATAN KABUPATEN PACITAN

drg.MAYA DEWI SYAFITRI

197709142009032001
PENATA TK I / IIId
DOKTER GIGI AHLI MUDA / KEPALA PUSKESMAS
DINAS KESEHATAN KABUPATEN PACITAN
INERJA
RETNO WULANDARI, SKM, MPH
19751007 200012 2 002
PEMBINA / Iva
KEPALA BIDANG PELAYANAN KESEHATAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN PACITAN

BAIK
BAIK

Pacitan, 03 Januari 2023

Pejabat Penilai Kinerja

drg.MAYA DEWI SYAFITRI

NIP. 197709142009032001
 Hasil Kerja Perilaku Kerja
Di Atas Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di Atas EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Sesuai EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di Bawah EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Atas EkspektasiSesuai Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Sesuai EkspektasiSesuai Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Bawah EkspektasiSesuai Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di Atas EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Sesuai EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di Bawah EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di Atas EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Atas EkspektasiSesuai Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di Atas EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Sesuai EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Sesuai EkspektasiSesuai Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Sesuai EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di Bawah EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Bawah EkspektasiSesuai Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di Bawah EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
 HASIL KERJA

Di Atas KURANG/MISS
Ekspektasi CONDUCT BAIK SANGAT BAIK

Sesuai KURANG/MISS
BAIK BAIK
Ekspektasi CONDUCT

Di Bawah BUTUH BUTUH

Ekspektasi SANGAT KURANG PERBAIKAN PERBAIKAN

Di Bawah
Sesuai Ekspektasi Di Atas Ekspektasi
Ekspektasi

Hasil
SANGAT BAIK
BAIK
BUTUH PERBAIKAN
BAIK
BAIK
BUTUH PERBAIKAN
KURANG/MISS CONDUCT
KURANG/MISS CONDUCT
SANGAT KURANG
SANGAT BAIK
BAIK
KURANG/MISS CONDUCT
BAIK
BAIK
KURANG/MISS CONDUCT
BUTUH PERBAIKAN
BUTUH PERBAIKAN
SANGAT KURANG
PERILAKU
KERJA
 Istimewa Baik
Kategori Pola Distribusi Kategori Distribusi Pegawai Pola Distribusi
Sangat 1 2
Sangat Kurang 0 Kurang
Kurang/ 4 3
Kurang/Misconduct 1 Misconduct
Butuh 7 6
Butuh Perbaikan 3 Perbaikan
Baik 7 Baik 10 11
Sangat 2 2
Sangat Baik 13 Baik
Jumlah 24 Jumlah 24 24

14 12
12 10
10
8 8
6
4 6
2
4
0
g ct n ik ik
an du ai
ka Ba a 2
ur n
rb tB
t K
is co e ga
ng
a P an
/M tu
h S 0
Sa ng Sangat Kurang/ Butuh Baik Sangat
ra Bu Kurang Misconduct Perbaikan Baik
Ku
MENU
Kurva Capaian Organisasi berbading
Capaian Pegawai
12

10
Capaian Organisasi
Frekuensi Pgawai/

0
Sangat Kurang/ Butuh Baik Sangat
Kurang Misconduct Perbaikan Baik
 8

Capaian Organis
Frekuensi Pgaw
6

0
Sangat Kurang/ Butuh Baik Sangat
Kurang Misconduct Perbaikan Baik

Distribusi Pegawai Pola Distribusi

 Butuh Perbaikan Kurang/Misconduct Sangat Kurang
Kategori Pola Distribusi Kategori Pola Distribusi Kategori Pola Distribusi
Sangat Sangat Sangat
Kurang 3 Kurang 2 Kurang 13
Kurang/ Kurang/ Kurang/
Misconduct 4 Misconduct 11 Misconduct 7
Butuh Butuh Butuh
Perbaikan 10 Perbaikan 6 Perbaikan 3
Baik 4 Baik 3 Baik 1
Sangat Sangat Sangat
Baik 3 Baik 2 Baik 0
Jumlah 24 Jumlah 24 Jumlah 24

12 12 14
12
10
10 10
8
8
6 8
6
4 6 4
2 2
4
0 0
at ai
k at at ik at
ng ang / t h ng ik
2 ng ang g/ ct uh n Ba ng ik
ng c tu an B a an ndu But aika a
a
S ur ura ndu Bu aik a
S Ba S ur
K
r
Ku sco rb
S Ba
K K s co rb 0 i Pe
M
i Pe 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5 M
 BAIK Istimewa Baik Butuh Perbaikan

KURVA DISTRIBUSI
PREDIKAT KINERJA
Kategori PEGAWAI DENGAN Pola Distribusi Pola Distribusi Pola Distribusi
CAPAIAN KINERJA
ORGANISASI BAIK

Sangat
Kurang 2 0 2 3

Kurang/
3 1 3 4
Misconduct
Butuh
6 3 6 10
Perbaikan

Baik 11 7 11 4

Sangat
Baik 2 13 2 3

Jumlah 24 24 24 24
Kurang/Missconduct Sangat Kurang

Pola Distribusi Pola Distribusi

2 13

11 7

6 3

3 1

2 0

24 24