FORM IDENTITAS DIRI

IDENTITAS
a. Nama :
NIP :
NUPTK :
Jabatan :
TMT :
Masa Kerja :
Jenis Kelamin :
Pendidikan Terakhir/Spesialisasi :
b. Nama Madrasah :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kota/Kabupaten :
Provinsi :

IDENTITAS PENILAI
a. Nama :
b. NIP :
c. Jabatan :

Gorontalo, Juli 20....

Penilai, Yang dinilai

......................................... ..........................................
NIP. NIP.
 1. Kompetensi Kepribadian dan Sosial

Bukti yang
No. Kriteria Kinerja Skala Skor
Teridentifikasi
1 2 3 4
1 Berakhlak mulia, mengembangkan budaya Memiliki kepribadian
dan iklim madrasah yang kondusif dan yang baik dan
inovatif berakhlak mulia di
lingkungan sekolah
2 Melaksanakan tugas pokok dan fungsi Selalu melaksanakan
tugas pokok dan
fungsinya dengan
baik
3 Bersikap terbuka dalam melaksanakan Dapat menerima
tugas dan fungsinya. kritik dan saran dari
teman sejawat
4 Mengendalikan diri dalam Dapat mengendalikan
menghadapi permasalahan yang diri sendiri
dihadapi
5 Berpartisipasi dalam kegiatan sosial di Selalu berpartisifasi
lingkungan masyarakat. ktif dalam kegiatan
6 Tanggap dan peduli terhadap kepentingan Suka mengikuti
umum kegiatan untuk
7 Mengembangkan dan mengelola hubungan Berpartisifasi aktif di
baik dengan masyarakat sekitar. lingkungan masyarakat
Jumlah skor Aspek 1
Skor rata-rata (A1) = Jumlah skor : 7
Deskripsi kinerja yang telah dilakukan:
 2. Kompetensi Kepemimpinan

Bukti yang
No. Kriteria Kinerja Skala Skor
Teridentifikasi
1 2 3 4
1 Bertindak sesuai dengan visi dan misi Program yang dibuat
madrasah berdasarkan visi dan misi
2 Merumuskan tujuan yang menantang diri Tujuan dalam
sendiri program enantang
diri sendiri
3 Mengembangkan madrasah Program yang dibuat
Menciptakan budaya dan iklim Penambahan sarana
4 sekolah/madrasah yang kondusif dan
inovatif bagi pembelajaran.
5 Memegang teguh tujuan madrasah Program yang dibuat

Melaksanakan kepemimpinan yang

6
inspiratif
7 Membangun rasa saling percaya Adanya kerjasama dengan
dengan teman sejawat. teman sejawat
Bekerja keras untuk mencapai keberhasilan Sarana dan prasarana
8 sekolah/madrasah sebagai organisasi menunjang keberhasilan
pembelajar yang efektif. pembelajaran yang epektif
Mengembangan kurikulum dan kegiatan Program yang dibuat
9 pembelajaran sesuai dengan visi, misi, dan
tujuan sekolah.
Program yang dibuat
Mengelola peserta didik dalam rangka
10
pengembangan kapasitasnya secara optimal

Jumlah skor Aspek 2

Skor rata-rata (A2) = Jumlah skor : 10
Deskripsi kinerja yang telah dilakukan:
 3. Kompetensi Staf TU

Bukti yang
No. Kriteria Kinerja Skala Skor
Teridentifikasi
1 2 3 4
Mengelola dan mendayagunakan sarana Pengadaan sarana dan
1
dan prasarana madrasah secara optimal pengelolaan serta
ntuk kepentingan pembelajaran. pendayagunaannya
2 Mengelola lingkungan madrasah Program yang dibuat
yang kondusif dan inovatif
3 Mengelola sistem informasi Sarana dan prasarana
yang mempergunakan
system informasi
yang
Jumlah skor Aspek 5
Skor rata-rata (A5) = Jumlah skor : 3
Deskripsi kinerja yang telah dilakukan: