MAKALAH

KONSEP DASAR REKAM MEDIS

Dikajikan Pada MateriAjar Peranan regulasi terkait rekam medis dalam konsep dasar RMIK

DosenPengajar MartaSimanjuntak,SST.MIK.,MKM

Disusun Oleh

Kelompok 1

ERNI APRISKA SAGALA 2213462135

CINTA GUMMYSLIKA SYAHDIEN 2213462132

ASTRID KRISTIANI BR LINGGA 2213462129

YESHICHA EQIVALENT PANJAITAN 2213462160

VIEGOLAN HOGEN SARAGIH 2213462157

TINGKAT/ PRODI : 1E D-III PEREKAM DAN INFORMASI KESEHATAN

UNIVERSITAS IMELDA MEDAN

TAHUN AJARAN 2022/2023

 BAB I

PENDAHULUAN

1. Latar Belakang Masalah

Dalam rangkah mewujudkan Pembangunan kesehatan ditujukan untuk meningkatkan kesadaran,

kenyamanan dan kemampuan hidup sehat bagi setiap orang dalam rangka mewujudkan derajat
kesehatan yang optimal sebagai salah satu unsur kesejahteraan umum sebagaimana yang
diamanatkan di dalam pembukaan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun
1945 (selanjutnya disebut UU NRI). Kemajuan ilmu pengetahuan dan teknologi telah
menggubah berbagai bidang kehidupan dan paradigma business oriented.

Akibat kemajuan tersebut, globalisasi telah melanda di berbagai penjuru dunia, yang membawa
implikasi pada arah modernisasi tata kelola penyelenggaraan perusahaan (good corporate
governance),termasuk juga didalamnya adalah Hospital’s Businees Oriented,pada aakhirnya
menimbulkan pergeseran pada sejumlah paradigma pelayanan masyarakat. Tiap penggelola
badan usaha, termasuk juga di dalamnya adalah rumah sakit, Pasal 58 ayat (1)Undang-Undang
Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 1992 tentang kesehatan (selanjutnyadisebut UURIKES)Jo
pasal 8 ayat (2) Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia(PERMENKESRI)Nomor532Tahun1982(selanjutnyadisebutkanPERMENKESRI)
yangmenyebutkan Memperoleh izin dari menteri kesehatan, rumah sakit yang dimiliki,
dandiselenggarakanolehbadanhukum.

Rumah Sakit mempunyai fungsi dan tujuan sarana

pelayanan kesehatan yangmenyelenggarakan kegiatan pelayanan berupa pelayanan
rawat jalan, pelayanan rawat inap,pelayanan gawat darurat, pelayanan rujukan yang mencakup
pelayanan rekam medis
danpenunjangmedissertadimanfaatkanuntukpendidikan,pelatihan,danpenelitianbagiparatenagake
sehatan.Sebagaimana ketentuan dalam Pasal 1 Angkan
1 Undang-Undang Republik IndonesiaNomor 44
Tahun 2009tentang rumah sakit (Selanjutnya disebut
UURS) menyebutkan“RumahSakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang
menyelenggarakan pelayanan kesehatanperorangan secara paripurna yang menyediakan
pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawatdarurat”. Pelayanan rawat inap adalah menerima
pasien untuk dirawat dirumah sakit. Pelayananrawat jalan adalah pelayanan kedokteran yang
disediakan untuk pasien yang tidak dalam bentukrawatinap(hospitalization).

Pelayanan gawat darurat adalah bagian dari pelayanan kedokteran yang dibutuhkan
olehpenderita dalam waktu segera untuk menyelamatkan kehidupannya. Dalam upaya
pemeriksaan,pengobatandanperawatanakanmelahirkanhubunganantarapasien/penderitaataukelua
rganyadengan dokter sebagai pribadi maupun sebagai orang dalam bentuk badan hukum (rumah
sakit,yayasan,ataulembagalainyangbergerakdi bidangpelayanankesehatan).
Pemeriksaan, pengobatan dan perawatan (termasuk informed consent) inilah yang akandicatat
di dalam rekaman medis, yang dalam keputusan disebut
“Medical Record”.Dalamketentuan pasal 1 angka 4 UURSmenyebutkan pasien adalah
setiap orang yang melakukankonsultasi masalah kesehatannya untuk memperoleh pelayanan
kesehatan yang diperlukan, baiksecara langsung maupun tidak langsung di rumah sakit. Dalam
hal ini pengertian pasien adalahsama dengan pengertian konsumen. menurut Undang-Undang
Republik Indonesia Nomor 8Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen,“konsumen adalah
setiap orang pemakai barangdan/ataujasa
yangtersediadalammasyarakat,baikbagikepentingandirisendiri,keluarga,oranglain,
maupun makluk hidup lain dan tidak untuk diperdagangkan”. Sedangkan yang
dimaksudjasa adalah setiap layanan yang berbentuk pekerjaan
atau prestasi yang disediakan
bagimasyarakatuntukdimanfaatkanolehkonsumen.

Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Nomor:

269/MENKES/PER/III/2008 yangdimaksud Rekam Medis adalah berkas yang berisi
catatan dan dokumen antara lain identitaspasien,hasilpemeriksaan,pengobatan
yangtelahdiberikan,sertatindakandanpelayananlainyangtelahdiberikankepadapasien.

Catatan merupakan tulisan-tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter

gigi mengenaitindakan-tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka palayanan
kesehatan. BentukRekam Medis dalam berupa manual yaitu tertulis lengkap dan jelas dan dalam
bentuk elektroniksesuai ketentuan.Rekam medis terdiri dari catatan-catatan data pasien yang
dilakukan dalampelayanankesehatan.Catatan-
catatantersebutsangatpentinguntukpelayananbagipasienkarenadengan data yang lengkap dapat
memberikan informasi dalam menentukan keputusan
baikpengobatan,penanganan,tindakanmedisdanlainnya.

Dokter atau dokter gigi diwajibkan membuat rekam medis sesuai aturan yang berlaku.Dalam
ketentuanPasal 10 (PERMENKES) menyebutkan “Informasi tentang identitas, diagnosa,riwayat
penyakit, riwayat pemeriksaan, dan riwayat pengobatan pasien harus dijagakerahasiaannya oleh
dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan tertentu, petugas penggelola danpimpinan sarana pelayanan
kesehatan”. Hubungan antara rumah sakit dan pasien ini terjadi
jikapasiensudahberkompeten(dewasdansehat
akal),sedangkanrumahsakithanyamemilikidokteryang bekerja sebagaiemployee.Kedudukan
Rumah Sakit adalah sebagai pihak yang haarusmemberikan prestasi, sementara dokter hanya
berfungsi sebagai employee(subordinate dariRumah Sakit) yang bertugas melaksanakan
kewajiban Rumah Sakit dengan
perkataan
lain,kedudukanRumahSakitadalahsebagaiprincipaldandoktersebagaiagen.Sedangkankedudukanp
asien adalah sebagai pihak yang wajib memberikan kontra-prestasi. pola hubungan antararumah
sakit dan penanggung pasien ini terjadi jika pasien dalam keadaan tidak berkompeten(pasien
minor atau tidak sehat akal) sebab berdasarkan hukum perdata,
pasien seperti ini tidakdapatmelakukanperbuatanhukum.
Kedudukan penanggung pasien (orang tua atau keluarga yang bertindak sebagai wali)menjadi
pihak yang berwajib memberikan kontra-prestasi.dapat melakukan perbuatan
hukum.Kedudukanpenanggungpasien(orangtuaataukeluarga
yangbertindaksebagaiwali)menjadipihakyangberwajibmemberikankontra-prestasi.

Kedudukanhukumantarayangtimbuldariperjanjianatauyangdisebutdengantransaksiterapeu tik
(perjanjian terapeutik). Perjanjian terapeutik adalah perjanjian antara dokter denganpasien yang
memberikan kewenangan kepada dokter untuk melakukan kegiatan memberikanpelayanan
kesehatan kepada pasien berdasarkan keahlian dan keterampilan yang
dimiliki olehdoktertersebut.Menurutpasal1319KitabUndang-
UndangHukumPerdata(selanjutnyadisebutKUHPerdata), maka perjanjian
terapeutik masuk sebagai bentuk perjanjian yang dikenaiketentuan yang ada
dalam buku III KUHperdata. Pasal 1319 KUHPerdata tersebut berbunyi“semua perjanjian, baik
yang mempunyai suatu nama khusus, maupun yang tidak terkenaldengan suatu nama tertentu,
tunduk pada peraturan umum, yang termuat dalam bab ini dan bab-babterdahulu”.

Dalam hubungan hukum tersebut saat seorang pasien datang ke tempat dokter atau kerumah sakit
dan dimulainya wawancara medis dan pemeriksaan oleh dokter, hal ini secara
tidaklangsungpasienmemberikankepercayaannyakepadadokteruntukmelakukantindakanmedis.1S
elain hubungan antara dokter dengan pasien, peran rumah sakit dalam menerapkanperlindungan
dengan pasien juga sangat diperlukan. Dalam dunia medis yang semakinberkembang, peranan
rumah sakit sangat penting dalam menunjang kesehatan dari masyarakat.Berkembangnya rumah
sakit akan sangat ditentukan oleh keberhasilan dari pihak-pihak yangbekerja di rumah sakit,
dalam hal ini seorang dokter, perawat dan orangorang yang beradaditempattersebut.

Dari pihak rumah sakit diharapkan mampu memahami konsumennya secara keseluruhanserta
mampu menerapkan perlindunagan terhadap pasien sebagai konsumen jasa medis.
Dalampelayanankesehatan,rumahsakitjugaharusmemperhatikanetikaprofesitenaga
yangbekerjadirumah sakit yang bersangkutan. Akan tetapi, tenaga profesional yang bekerja di
rumah sakitdalammemberikanputusansecaraprofessional

Putusan tersebut harus dilandaskan akan kesadaran, tanggung jawab dan moral yangtinggi sesuai
dengan etika profesi masing-masing yang tertuang dalam pasal
46(UURS)menyebutkan“Rumahsakitbertnggungjawabsecarahukumterhadapkegiatan

yangditimbulkanatas kelalaian yang dilakukan oleh tenaga kesehatan di rumah sakit”. Tenaga
kesehatan yangdiberikan kepercayaan penuh oleh pasien, haruslah memperhatikan baik buruknya
tindakan danselaluberhati-
hatididalammelakukantindakanmedis,dengantujuanagarperlindunganterhadappasiendapatterealis
asikandaritindakanmedistersebuttidakmenutupkemungkinanterjadisuatukesalahanataupunkelalai
an.
Kesalahanataupunkelalaianyangdilakukanolehtenagakesehatandalammelaksanakantugas
profesinya dapat berakibat fatal baik terhadap badan maupun jiwa dari pasiennya, dan halini
tentu saja sangat merugikan bagi pihak pasien. Sehingga demi terwujudnya suatu konsepnegara
hukum indonesia, tidak dapat dipisahkan dari sistem hukum yang mengedepankansupremasi
hukum, yang dapat memberikan kepastian hukum yang adil sebagaimana ketentuanPasal 28
huruf D ayat (1) UUD NRI yang menyebutkan “setiap orang berhak atas pengakuan,jaminan,
perlindungan dan kepastian hukum yang adil serta perlakuan yang sama di hadapanhukum”.
Mendorong penulis untuk mengkaji lebih dalam mengenai penegakan hukum atasidentitas
pribadi pasien yang tertuang dalam Rekam Medis Rumah Sakit, Khususnya darikesalahan
ataupun kelalaian yang dilakukan tenaga kesehatan terhadap pasien. Yangmenimbulkan
pertanyaan yaitu: Bagaimana Kedudukan Hukum Pasien Rumah Sakit SertaBagaimana
Perlindungan Hukum Terhadap Identitas Pasien Rumah SakitYang Tertuang DalamRekamMedis
RumahSakit.

Dari latar belakang tersebut di atas, penulis mencoba mengangkat

persoalan
mengenai“TanggungGugatTerhadapIdentitasPribadiPasienRumahSakitYangTertuangDalamRek
amMedisRumahSakit”.

2. RumusanMasalah

Berdasarkan latar belakang yang telah diuraikan sehubungan dengan adanya

duaproposisihukumyangsalingberhubungansatudenganyanglainya,baikbersifatfungsionaldankaus
alitas. Maka sedasar dengan judul penulisan skripsi yang telah dikemukakan, dapat
ditarikisuhukumyangakanmenjadi fokuspembahasanmenyangkutdengan:

 BagaimanaKedudukanHukumPasienRumahSakit?
 Bagaimana Perlindungan Hukum Terhadap Identitas Pribadi Pasien Yang
TertuangDalamRekam Medis RumahSakit?

3. TujuanPenelitian

Berdasarkanrumusanmasalahyangada,makatujuanyanghendakdicapaidaripeneli tianini adalah:

 UntukMengetahuidan memahamiKedudukan HukumPasienRumahSakit.

 UntukMengetahuidanmemahamiBentukPerlindunganHukumTerhadapIde
ntitasPribadiPasienRumahSakitYangTertuangDalamRekamMedisRumahS akit.
 4. ManfaatPenelitian
 secara teorotis diharapkan dapat bermanfaat bagi kepentingan pengembangan
ilmupenggetahuandibidangilmuhukumpadaumumnyasertahukumperdatamengenai
perlindunganidentitas pribadipasienpadakhusunya
 . b. secara praktis manfaat dari penulisan ini diharapakan dapat membantu
memberimasukan kepada semua pihak yang membutuhkan pengetahuan terkait
denganpermasalahan yangditelitidandapatdipakaisebagaisarana
yangefektifdanmemadaidalam upaya mempelajari dan memahami ilmu hukum,
khususnya perdata dalam halperlindunganpasienrumahsakit.

5. MetodePenelitian
 Jenis Penelitian penelitihan yang ditulis dalam bentuk skripsi ini, dikualifikasikan
kedalamjenispenelitianhukumataulegalresearch.Penelitianhukum
yangakandilakukanbertujuan untuk menghasilkan suatu preskripsi hukum dalam
menyelesaikan isu hukumyangtelahdirumuskan.2
 MetodePendekatandalammembahasisuhukumyangtelahdirumuskanmakametodepe
nde katanyangdigunakandalampenelitianiniterdiri dari.

1) PendekatanPerundang-

UndanganJohniIbrahimmenyatakan“penelitiannormatiftentuharus menggunakan
perundang-undangan, karena yang akan diteliti adalah
berbagaiaturanhukumyangmenjadifokussekaligustemasentraldalamsuatupenelitian”.

2) PendekatanKonsepKonsepinimemilikibanyakpengertian.Dalamilmuhukum,konsephuku
m satu dengan yang lain berbeda. Johni Ibrahim berpendapat bahwa Konsep(Inggris:
concept, latin: conceptus dari concipare (yang berarti
memahami, menerima,menangkap) merupakan gabungan dari
kata con (bersama) dan capare(menangkap,menjinakan).

Konsep dalam pengertian yang relevan adalah unsur-unsur abstrak yang mewakili kelas- kelas
fenomena dalam suatu bidang studi yang kadang kala menunjuk pada hal-hal universalyang
diabstrasikan dari hal-hal yang partikular.Salah satu fungsi logis dari konsep ialahmemunculkan
objek-objek yang menarik perhatian dari sudut pandangan praktis dan sudutpengetahuan dalam
pikiran dan atribut-atribut tertentu.Berkat fungsi tersebut konsep
konsepberhasilmenggabungkankata-katadenganobjektertentu.

Penggabunganitumemungkinkan
1) 2Petermahmudmarzuki,penelitihanhukum,edisirevisi.2005jakarta:kencana,h.47.
2) 3JohniIbrahim,Teori&MetodelogiPenelitianHukumNormatif,Cet.III,BanyumediaPubli
shing, Malang,2007, h.302. ditentukannya arti kata-kata secara tepat
danmenggunakannyadalamproses pikiran
3) .4 c. Sumber Dan Jenis Bahan Hukum Dalam upaya memberikan pemahaman
danmemecahkan isu hukum yang telah dikemukakan di atas maka penulisan skripsi
inididasarkanpadasumber-sumberpenelitianhukumyangterdiridaribahan-
bahanhukumprimerdanbahan-bahanhukum sekunder,
 4) 5sertabahan-bahanhukumtersier,yaitubahanhukum yangberfunsiuntukmendukungbahan
hukum primer dan bahan hukum sekunder, yang terdiri dari kamus hukum,ensiklopedia,
dan lainnya. sepanjang memiliki relevansi dengan pemecahan isu hukum.Lebih lanjut
mengenai sumber-sumber bahan penelitian hukum dalam penulisan
skripsiinidijabarkansebagai berikut:

1) bahan hukum primer adalah bahan-bahan hukum yang megikat karena dikeluarkan
olehlembaganegaraataupemerintahdan berbentukperaturanperundangan-
undangan.bahanhukumprimerini terdiri dari:

a) Undang-UndangDasarNegaraRepublik IndonesiaTahun1945;
b) KitabUndang-UndangHukumPerdata;
c) KitabUndang-UndangHukumPidana;
d) Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 1999
Tentang PerlindunganKonsumen;e)Undang-UndangRepublik
IndonesiaNomor29Tahun2004 TentangPraktekKedokteran;
e) Undang-UndangRepublik IndonesiaNomor36Tahun2009TentangKesehatan;.4Ibid,
h.306.5Petermahmudmarzuki,op.cit.,h.132.
f) Undang-UndangRepublik IndonesiaNomor44Tahun2009TentangRumahSakit;
g) Undang-UndangNomor19Tahun2016TentangInfomasiTeknologiElektronik
h) PERMENKESNomor:585/1989TentangPersetujuanTindakanMedik.
i) PERMENKESNomor:269/MENKES/PER/III/2008tentangrekammedis;
j) PERMENKESNomor55Tahun2013TentangPenyelenggaraPekerjaan RekamMedis.
k) .PeraturanPemerintahNomor32Tahun1966TentangTenagaKesehatan
l) SuratKeputusanMenteriKesehatan Nomor434Tahun1983TentangKode
EtikKedokteran.

2) Bahanhukumsekunderadalahbahan-
bahanhukumyangmemberikanpenjelasanatauketerangan mengenai bahan-bahan hukum
primer yang berupa buku-buku yang ditulis oleh paraakademisi hukum, literatur hasil
penelitihan yang telah dipublikasikan, jurnal-jurnal hukum,artikel,situs
internet,danlainnya.
3) Bahan hukum tersier adalah bahan-bahan hukum yang memberikan
petunjuk,pendukung,maupunpenjelasanterhadapbahanhukumprimermaupunbahanhukums
ekun der.Sedangkanbahan-bahannonhukum terdiridari buku-buku.

d.TeknikPenggumpulan BahanHukum
Kegiatan yang akan dilakukan Penggumpulanbahan hukum dalam penelitian
inidilakukandenganmenggunakanmetodeperaturanperundang-
undangan,studiliteraturdiberbagiperpustakaan dan browsing dari berbagai situs di internet.
penggumpulan bahan hukum primerberupaperundang-undang.
e.Teknik AnalisisBahanHukum

Bahan hukum penulisan ini dianalisa secara normatif presprektif.

Analisa tersebutdilakukan dengan metode interprestasi, sitematisasi, harmonisasi,
sehingga akan
diperolehjawabanatasisuhukumsecaraprespektif.Hasilanalisadiperolehsecaradeduktifyakniberaw
aldarihalhalyangbersifatumumdanberakhirpada kesimpulanyangbersifatkhusus.

6. SistematikaPenulisan

Penelitianhukumyangdituangkandalambentuk
skripsiiniakanditulisdandisusundalam4(empat)babyakni:

BabImerupakanBabpendahuluan,yangmemuatlatarbelakangdanrumusanmasalah,tujuan
penelitian, manfaat penelitian, dan metode penelitian meliputi: jenis penelitian,pendekatan
penelitian, sumber dan jenis bahan penelitian, teknik penggumpulan bahan
hukum,teknikpengolahandananalisabahanhukumdanpertanggungjawabanpenelitian.

Bab II merupakan Bab tinjauan pustaka, yang menguraikan

mengenai
kerangkakonseptualdankerangkateoritisdariperlindunganhukumterhadapidentitaspribadipasien
yangtertuangdalam rekam medis rumahsakit.

BabIIImerupakanBabpembahasan yangmemuathasilidentifikasidananalisisterhadapisu hukum

berupa kedudukan hukum pasien rumah sakit, serta bentuk perlindungan
hukumterhadapidentitaspribadipasienyangtertuangdalamrekam medisrumahsakit.

BabIVmerupakanBabpenutupyangterdiridarikesimpulandansaranrumusanmasalahya
ngtelahdibahasdalam babpembahasan.
BAB IITINJAUANPUSTAK A

A.RekamMedis

1. Definisirekammedis

Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

nomor269/MENKES/PER/III/2008 pasal 1, rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan
dandokumententangidentitaspasien,pemeriksaan,pengobatan,tindakandanpelayananlainyangtela
h diberikan kepada pasien. Rekam medis dibuat segera dan dilengkapi setelah pasienmenerima
pelayanan. Pembuatan rekam medis dilaksanakan melalui pencatatan danpendokumentasian hasil
pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telahdiberikankepadapasien.

Definisi rekam medis menurut WHO (2006) adalah kumpulan informasi yang memuattentang
kehidupan dan kesehatan pasien. Hal ini termasuk dokumentasi data tentang
perjalananpenyakitbaikdimasalalumaupunsaatinidanperawatan
atautindakanyangditulisolehtenagakesehatan yang merawat pasien. Rekam medis harus berisikan
data yang cukup untukmengidentifikasi pasien, data yang mendukung penegakkan diagnosis atau
keluhan yangmembawa pasien ke fasilitas pelayanan kesehatan, perawatan dan dokumentasi 13
hasilpengobatansecaraakurat.Bentukpelayananrekammedisdapat dibagimenjadi:

a. Pelayananrekammedisberbasiskertasataurekammedismanual(paperbase
ddocument)yaiturekammedisyangberisilembaradministrasidanmedisyan
gditatadandisimpansecaramanual.
b. Pelayanan rekam medis dan registrasi komputerisasi, yaitu
rekam medisyang berbasis computer namun
masih terbatas pada sistem pendaftaran(admission),datapasien
masuk(transfer)danpasienkeluartermasukketikapasien meninggal
(discharge). Pada bagian registrasi diolah secarakomputerisasi sedangkan lembar
administrasi dan medis diolah secaramanual.
c. Pelayanan manajemen informasi kesehatan terbatas yaitu pelayanan rekammedis
yang diolah menjadi informasi dan pengelolaannya
secarakomputerisasiyangberjalandalamsatusistemsecaraotomatisdiunitkerj
amanajemeninformasi kesehatan.
d. Pelayanansisteminformasiterpaduataucomputerizedpatientrecord(CPR)yang
disusun dengan mengambil dokumen langsung dari sistem image
danstruktursistem dokumenyangtelahberubah.
e. Pelayanan manajemen informasi kesehatan dengan rekam
kesehatanelektronik yaitu sistem pendokumentasian yang telah berubah
darielektronicmedicalrecord(EMR)menjadielectronicpatientrecordsampai dengan
tingkat yang paling akhir dari pengembangan health
informationsystemyakniEHR(electronichealthrecord)ataurekamkesehatan
elektronik.(KeputusanMenteriKesehatanNo.377tentangStandarProfesiPerek amMedis
danInformasiKesehatan).

2. TujuandanKegunaanTujuandarirekammedisadalahuntuktercapainyatertibadministrasidala
m upaya peningkatan pelayanan kesehatan di fasilitas kesehatan. Rekam medis
bertujuanuntuk mendapatkan catatan atau dokumen yang akurat dari pasien mengenai
kehidupan danriwayat kesehatan, riwayat penyakit masa lalu dan sekarang, juga
pengobatan yang telahdiberikan.Tujuanutama rekam medisadalahsebagai berikut:

a. Bagipasien:sebagaidokumentasijenispelayananyangtelahditerima,buktipelayanan,memu
ngkinkantenagakesehatandalammenilaidanmenanganikondisidanmengetahuibiaya
pelayanan.
b. Bagi pihak pemberi layanan kesehatan : sebagai sarana komunikasi yang dapat
membantukelanjutan pelayanan, sebagai 15 alat pendukung diagnostik dengan
memberikan
gambarankeadaanpenyakitdanmenunjangpengambilankeputusanterkaitdiagnosisdanpengo
b atan.
c. Bagi manajemen pelayanan pasien yaitu : dokumentasi kasus penyakit gabungan
danprakteknya,menganalisiskegawatanpenyakit,merumuskanpedomanpraktikpenangan
pasiendanmemberikandasardalam pelayanan.
d. Bagipembiayaan
yaitu:untukmenetapkanpembiayaanyangharusdibayarkandanmengurusklaim
asuransi(Ismaniar,2009).

DalamPeraturanMenteriKesehatanNomor269/MENKES/PER/III/2008pasal13tent angrekam
medis,

dinyatakanbahwapemanfaatanrekammedisdapatdipakaisebagaiberikut:

a. Pemeliharaankesehatandanpengobatanpasien
b. Alatbuktidalamprosespenegakkanhukum,disiplinkedokterandankedokterangigidan
peneg akkanetikakedokterandankedokterangigi
c. Keperluanpendidikandanpenelitian
d. Dasarpembiayaanpelayanankesehatan
e. Datastatistikkesehatan

3. Kelengkapanisi

Rekam medis harus dibuat secara lengkap dan jelas baik secara tertulis maupun secaraelektronik.
Isi rekam medis dibedakan berdasarkan jenis pelayanan yang dilakukan. Isi darirekam medis
dapat dibedakan menjadi rekam medis rawat jalan, rekam medis rawat inap, rekammedis pada
pasien gawat darurat, dan rekam medis pasien dalam keadaan bencana.
KetentuanmengenairekammedisinidiaturdalamPeraturanMenteriKesehatanRepublikIndonesiaNo
mor269/MENKES/PER/III/2008 pasal 3. Rekam medis rawat jalan pada sarana pelayanan
kesehatansekurang-kurangnyamemuat :
 a. Identitaspasien
b. Tanggaldanwaktu
c. Hasilanamnesisyangmencakup keluhandanriwayatpenyakit
d. Hasilpemeriksaanfisikdanpenunjangmedik
e. Diagnosis
f. Rencanatatalaksana
g. Pengobatanatautindakan
h. Persetujuantindakanbiladiperlukan
i. Catatanobservasiklinisdanhasilpengobatan
j. Ringkasanpulang(dischargesummary)17
k. Namadantandatangandokter,doktergigi,atautenagakesehatantertentuyangmemb
erikanpelayanankesehatan
l. Pelayananlainyangdilakukanolehtenagakesehatantertentu
m. Untukpasienkasusgigidilengkapidenganodontogramklinik

Rekammedisyanglengkapdapatmemberikanbanyakkeuntungan,diantaranyaadalahdapatmembant
u koordinasi, menyediakan informasi dan juga sebagai sarana komunikasi timmultidisiplin. Oleh
karena itu, beberapa informasi yang harus terdapat dalam rekam medisdiantaranya:

a. Demografipasien
b. Keluhanutamaataualasanyangmenyebabkanpasienkefasilitaspelayanankesehatan
c. Ruanglingkuppemeriksaan
d. Hasilpemeriksaanyangpositif
e. Hasilpemeriksaaannegativeyangrelevan
f. Hasilpemeriksaanlaboratorium
g. Diagnosisataukesan
h. Rencanamanajemenyangjelasdantindakanyangdisetujui
i. Detailperawatandanrekomendasipengobatandimasamendatang
j. Obatyangdiberikan,diresepkanataudiperbaharui dansegalajenisalergiobat18
k. Instruksitertulisdanatau informasipendidikanyangdiberikankepadapasien
l. Dokumentasikomunikasidenganpasiendankeluarga
m. Tanggalkunjungankembaliyangdisarankan

Setiap data yang terdapat pada rekam medis harus diberi tanggal, waktu dan terbacadengan jelas.
Jika terdapat penundaan, waktu kejadian dan penundaan harus dicatat sertaketerlambatannya.
Singkatan harus dihindari karena dapat menjadi ambigu. Kecuali jikasingkatan tersebut
merupakan singkatan yang sudah umum dan lazim dipergunakan. Rekammedis juga harus dibuat
secara objektif tentang apa yang dilakukan dan dikatakan pasien yangmengarahkan dokter saat
menegakkan diagnosis. Selain itu harus juga disertakan
dokumentasitentangketidakpatuhan,kegagalanpasienmengikutisaran,minumobat,konsultasiyangd
iminta,atautindakanlainyangdapatberkontribusipadacederaatauketerlambatandalampenanganan
medis.apabilaterdapatkonsultasiviateleponmengenaipasien,harusdidokumentasikannam,tanggal,k
onten,termasuktindakanyangdiambil(Mathioudakis,2016).

4. Faktoryang mempengaruhi

Banyak faktor yang mempengaruhiketidaklengkapan rekam medis.

berdasarkanpenelitianyangdilakukanolehPamungkas
(2010)19diRSPKUMuhammadiyahYogyakarta,faktor-faktor
yangmenyebabkanterjadinyaketidaklengkapanpengisianrekammedisyaitu:

a. WaktuyangsingkatSalahsatufaktor
yangmempengaruhiadalahketidakseimbanganwaktuyang singkat dan juga
pekerjaan dokter dengan jumlah pasien yang banyak sehingga
pengisianrekammedis tidaklengkap.
b. Kedisiplinan
a. Faktor lain yang mempengaruhi ketidak lengkapan rekam medis adalah
kesadaran
dokterdalammanfaatrekammedisyanglengkapdantanggungjawabdalampera
watanterhadap pasien. Menurut Lubis (2009), faktor-faktor yang
mempengaruhi kelengkapan rekammedisantaralain:
b. b.Faktorsumberdayatenagakesehatan,terutamadokter,paramedicsepertipera
watdanpetug aslainnyadalamkepatuhanpengisianrekammedis.
c. c.Faktorsaranadanprasarana,sepertiformulir/lembaranrekammedis,tempatd
anjugafasilit asuntukpengisianrekam medis
d. d.Faktormetode/standaroperasionalproseduryanglengkapdalampengisianre
kammed is
e. e.Faktorpembiayaandanpengawasan,

perluadanyaevaluasiyangdilakukansecaraberkesinambunganuntukmempertahankandanmenja ga
kelengkapan rekam medis Penelitian yang dilakukan Istirochah di RSUD Boyolalimenyatakan
bahwa ada beberapa faktor yang mempengaruhi kepatuhan dokter dalam mengisirekammedis di
rumahsakit tersebut,diantaranya:

a. Masa kerja Pengalaman kerja merupakan salah satu hal yang mempengaruhi kinerja
dokterkarena masa kerja yang semakin lama maka keahliannya akan semakin baik
dikarenakandokter tersebutt mampu melakukan penyesuaian dengan pekerjaannya.
 Dokter yang sudahlama bekerja akan lebih paham dan mengerti tentang keuntungan
pengisian rekam
medisyanglengkapsehinggaakanmembuatrekammedisdenganbaik,selainitudokteryangmas
ak erjanya lebih singkat masih membutuhkan waktu untuk beradaptasi dengan
lingkungankerja.
b. TingkatpengetahuandokterSemakintinggitingkatpendidikandanpengetahuanmakaakansem
a kin memahami keuntungan dari rekam medis yang baik sehingga rekam medis akandiisi
denganbaikdanlengkap.

Arianimembagifaktor-
faktoryangmempengaruhikinerjadalampengisianberkasrekammedismenjadi4,yaitu:
 1) Faktoryangberhubungandenganindividu:pengetahuan,sikap,motivasi,beba
npekerjaan,kepuasansuasankerja,pemahamanhukum
2) Faktor

yangberhubungandenganmanajemen:pelatihan,pengawasan,pembimbi ngan,danfasilitas

3) Faktoryangberhubungandenganorganisasi:kepemimpinan,strukturorg
anisasidanSOP(kebijakan)
4) Faktoryangberhubungandenganlingkungankerja:kondisifisikdanpsiki s;

5. RekammedisElektronik

Rekam medis elektronik merupakan catatan pasien tentang informasi kesehatan yangdituliskan
oleh petugas kesehatan dalam format elektronik. Banyak manfaat yang diperoleh dariperalihan
rekam medis konvensional ke rekam medis elektronik diantaranya adalahmempermudah petugas
dalam mengakses informasi pasien sehingga membantu dalampengambilan keputusan
klinis seperti penegakkan diagnosis, terapi, mempunyai catatanperesepan obat
dengan jelas sehingga mengurangi terjadinya reaksi alergi dan duplikasi.
Selainiturekammedisjugamemberikandampaklain22berupamenurunnyabiayaoperasionalseperti
menurunnyabiayapenyediaanruangpenyimpananrekammedis(Spruell,2013).

Hasil penelitian yang dilakukan Erawantini, dkk (2012), kelengkapan berkas

rekampengisian rekam medis elektronik lebih baik dibandingkan menggunakan rekam medis
kertas.Nilai median kelengkapan pengisian dengan rekam medis elektronik adalah 85,71%
sedangkandengan kertas hanya 75%. Hal ini juga sejalan dengan penelitian yang dilakukan oleh
Jang(2012),bahwaterdapatpeningkatannilairata-
ratakelengkapanpengisianrekammedisanastesiadenganmenggunakanelektroniksebanyak3,15%di
bandingmenggunakankertas.

Rekam medis elektronik dapat memberikan dampak positif dan juga negative
dalamhubungandokterdanpasien(Shahack,2008).Hasilpenelitianlainmenunjukkanbahwarekamme
dis elektronik dapat memberikan dampak negative terhadap komunikasi dokter dan pasienseperti
terganggunya pembiaraan karena terlalu focus menatap layar sewaktu mengisi rekammedis,
tetapi disisi lain dapat memberikan efek positif yaitu dapat mempermudah
dalammelakukanpelayananyangterintegrasi (AlKhureishi dkk,2016).
Darisegiwaktu,padaumumnyadibutuhkanwaktu yanglebihlamadalammengisirekammedis
elektronik dibandingkan rekam 23 medis manual. Seperti penelitian yang dilakukan Perry(2013)
yang menyebutkan bahwa dari penelitian terhadap 100 pasien nyeri dada non traumatissebelum
penggunaan rekam medis elektronik dan 76 pasien nyeri dada non traumatis setelahpenggunaan
rekam medis elekronik, waktu untuk dokumentasi rekam medis elektronik lebihlama
yaitu9,6menitdibandingkanrekam mediskonvensionalsekitar6,1menit.