LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI ANGKA KEPATUHAN HAND HYGIENE

PETUGAS UPT PUSKESMAS CIOMAS

RUANGAN :
No Petugas Puskesmas Five moment
Dokter Perawat Yankes Admin Sblm Sblm mlkk Stlh Stlh kontak Stl
lain kontak tindakan kontak cairan dg pasien
pasien pasien pasien

PETUGAS :
 TABEL PENILAIAN SKILL HAND HYGIENE

NAMA :...................................
RUANG : ...................................

N PERTANYAAN BELUM DGN LANCAR

O BISA BANTUAN
1 Ada berapa macam kebersihan tangan
2 Ada berapa gerakan dalam hand rub
3 Ada berapa gerakan dalam hand wash
4 Berapa waktu yang dibutuhkan melakukan hand
rub
5 Berapa waktu yang dibutuhkan melakukan hand
wash
6 Berapa kecepatan dalam melakukan kebersihan
tangan
7 Kapan saja kita harus melakukan kebersihan
tangan
8 Bagaimana langkah melakukan kebersihan
tangan
TOTAL SCORE

Penilai :
 TABEL PENILAIAN SKILL HAND HYGIENE

NAMA :...................................
RUANG : ...................................

N PERTANYAAN BELUM DGN LANCAR

O BISA BANTUAN
1 Ada berapa macam kebersihan tangan
2 Ada berapa gerakan dalam hand rub
3 Ada berapa gerakan dalam hand wash
4 Berapa waktu yang dibutuhkan melakukan hand
rub
5 Berapa waktu yang dibutuhkan melakukan hand
wash
6 Berapa kecepatan dalam melakukan kebersihan
tangan
7 Kapan saja kita harus melakukan kebersihan
tangan
8 Bagaimana langkah melakukan kebersihan
tangan
TOTAL SCORE

Penilai :
 TABEL PENILAIAN SKILL HAND HYGIENE

NAMA :...................................
RUANG : ...................................

N PERTANYAAN BELUM DGN LANCAR

O BISA BANTUAN
1 Ada berapa macam kebersihan tangan
2 Ada berapa gerakan dalam hand rub
3 Ada berapa gerakan dalam hand wash
4 Berapa waktu yang dibutuhkan melakukan hand
rub
5 Berapa waktu yang dibutuhkan melakukan hand
wash
6 Berapa kecepatan dalam melakukan kebersihan
tangan
7 Kapan saja kita harus melakukan kebersihan
tangan
8 Bagaimana langkah melakukan kebersihan
tangan
TOTAL SCORE

Penilai :
 AUDIT KEPATUHAN PETUGAS MENGGUNAKAN ALAT PERLINDUNGAN DIRI (APD )

Ruang :........................ Bulan :....................

NO TANGGAL JENIS KEGIATAN MASKER SARUNG SEPATU APRON/ PENUTUP

TANGAN PELINDUNG GOWN KEPALA

YA TDK YA YA YA TDK YA TDK YA TDK

SKOR AKHIR : YA X 100%

YA+TIDAK

Petugas : ..............