- FORM 1 -

SURAT PERINTAH LEMBUR

Unit Kerja : Head Office Management (HOM) / Outlet *) No. Permohonan : (diisi HRD)

Departmen : Tanggal Pembuatan :

JENIS PEKERJAAN/LOKASI, SEBUTKAN

PERKIRAAN WAKTU
NO. NAMA TANGGAL DENGAN JELAS MENGAPA TIDAK DAPAT
(BUKAN DURASI)
DIKERJAKAN PADA JAM KERJA NORMAL

Catatan : 1. Kecuali dalam keadaan mendesak, form ini harus dibuat dan diserahkan melalui Atasan Langsung kepada HRD.
2. Setelah mengetahui Atasan Langsung, segera diserahkan ke HRD, paling lambat 48 (empat puluh delapan) jam efektif -
sebelumnya.
3. *) Coret yang tidak diperlukan.

Mengetahui Atasan Langsung, Pekerja, Disetujui,

Nama Lengkap & Tanda tangan Nama Lengkap & Tanda tangan HRD MANAGER
 - FORM 1 -
SURAT PERINTAH LEMBUR
Unit Kerja : Head Office Management (HOM) / Outlet *) No. Permohonan : (diisi HRD)

Departmen : Karah Outlet. Tanggal Pembuatan : 17 Februari 2023.

JENIS PEKERJAAN/LOKASI, SEBUTKAN

PERKIRAAN WAKTU
NO. NAMA TANGGAL DENGAN JELAS MENGAPA TIDAK DAPAT
(BUKAN DURASI)
DIKERJAKAN PADA JAM KERJA NORMAL

h
1. Sifulan 19-02-2023 18.00 - 22.00 WIB Backup operasional kitchen karena ada reservasi

n t o
co
Catatan : 1. Kecuali dalam keadaan mendesak, form ini harus dibuat dan diserahkan melalui Atasan Langsung kepada HRD.
2. Setelah mengetahui Atasan Langsung, segera diserahkan ke HRD, paling lambat 48 (empat puluh delapan) jam efektif -
sebelumnya.
3. *) Coret yang tidak diperlukan.

Mengetahui Atasan Langsung, Pekerja, Disetujui,

Sohib Sifulan
Nama Lengkap & Tanda tangan Nama Lengkap & Tanda tangan HRD MANAGER
 - FORM 2 -
SURAT PERMOHONAN IJIN TIDAK MASUK KERJA

No. Permohonan : (DIISI HRD) Tanggal Pembuatan :

Nama Pemohon :
Unit Kerja : Head Office Management (HOM) / Outlet *).
Departmen : Jabatan :
Lama Ijin Tidak Masuk : ( ) Hari.
Terhitung Sejak Tanggal : s.d. Tanggal :
Jenis Permohonan :
Sakit. Menikah.
Hamil & melahirkan. Menikahkan anak.
Isteri melahirkan / keguguran *). Mengkhitankan anak.
Melaksanakan Ibadah Keagamaan. Membaptis anak.
Melaksanakan Tugas Perusahaan. Berkabung Suami / Istri / Anak / Orang Tua / Mertua *).
Melaksanakan Tugas Negara / Pemerintah. Berkabung Anggota Keluarga Lainnya Serumah.
Lain-lain, Sebutkan :
Konsekuensi : Potong gaji. Potong cuti (bagi yang memiliki hak cuti).
Catatan : 1. Terlampir :
2. Setelah mengetahui Atasan Langsung, segera diserahkan ke HRD, paling lambat 48 (empat puluh delapan)- jam
efektif sebelumnya.
3. *) Coret yang tidak diperlukan.
Pemohon, Mengetahui Atasan Langsung, Disetujui,
Nama lengkap & tanda tangan Nama lengkap & tanda tangan HRD Manager

- FORM 2 -
SURAT PERMOHONAN IJIN TIDAK MASUK KERJA

No. Permohonan : (DIISI HRD) Tanggal Pembuatan : 17 Februari 2023.

Nama Pemohon : Sifulan.
Unit Kerja : Head Office Management (HOM) / Outlet *).
Departmen : Kayoon Outlet. Jabatan : Crew.

h
Lama Ijin Tidak Masuk : 1 ( Satu ) Hari.

to
Terhitung Sejak Tanggal : 19-02-2023 s.d. Tanggal : 19-02-2023
Jenis Permohonan :

n
√ Sakit. Menikah.

co
Hamil & melahirkan. Menikahkan anak.
Isteri melahirkan / keguguran *). Mengkhitankan anak.
Melaksanakan Ibadah Keagamaan. Membaptis anak.
Melaksanakan Tugas Perusahaan. Berkabung Suami / Istri / Anak / Orang Tua / Mertua *).
Melaksanakan Tugas Negara / Pemerintah. Berkabung Anggota Keluarga Lainnya Serumah.
Lain-lain, Sebutkan :
Konsekuensi : Potong gaji. √ Potong cuti (bagi yang memiliki hak cuti).
Catatan : 1. Terlampir : Surat dokter.
2. Setelah mengetahui Atasan Langsung, segera diserahkan ke HRD, paling lambat 48 (empat puluh delapan)- jam
efektif sebelumnya.
3. *) Coret yang tidak diperlukan.
Pemohon, Mengetahui Atasan Langsung, Disetujui,
Sifulan Sohib
Nama lengkap & tanda tangan Nama lengkap & tanda tangan HRD Manager
 - FORM 3 -
SURAT PERMOHONAN GANTI SHIFT

Departmen : No. Permohonan : (diisi HRD).

Jabatan : Tgl. Pembuatan :

SHIFT TANDA TANGAN

NO. NAMA LENGKAP TANGGAL
SEMULA MENJADI PEMOHON

Catatan : 1. Setelah mengetahui Atasan Langsung, segera diserahkan ke HRD, paling lambat 48 -(empat
puluh delapan) jam efektif sebelumnya.
2. *) Coret yang tidak diperlukan.

Mengetahui Atasan Langsung, Disetujui,

Nama Lengkap & Tanda tangan HRD Manager

 - FORM 3 -
SURAT PERMOHONAN GANTI SHIFT

Departmen : Prapanca Outlet. No. Permohonan : (diisi HRD).

Jabatan : Crew. Tgl. Pembuatan : 17-02-2023.

SHIFT TANDA TANGAN

NO. NAMA LENGKAP TANGGAL
SEMULA MENJADI PEMOHON

1 Sifulan 19-02-2023. A D

h
2 Sifulan 21-02-2023. D A

to
3

n
4

c o
5

Catatan : 1. Setelah mengetahui Atasan Langsung, segera diserahkan ke HRD, paling lambat 48 -(empat
puluh delapan) jam efektif sebelumnya.
2. *) Coret yang tidak diperlukan.

Mengetahui Atasan Langsung, Disetujui,

Sohib
Nama Lengkap & Tanda tangan HRD Manager
 - FORM 4 -
SURAT PERMOHONAN IJIN FINGERPRINT

No. Permohonan : (DIISI HRD) Tanggal Pengajuan :

Nama Pemohon :
Unit Kerja : Head Office Management (HOM) / Outlet *).
Departmen : Jabatan :
Permohonan Ijin Tanggal :

Jenis Permohonan Ijin : Fingerprint error saat masuk. Fingerprint error saat pulang.

Lupa fingerprint saat masuk. Lupa fingerprint saat pulang.

Terlambat masuk, alasan :

Pulang lebih awal, alasan :

Keluar jam kerja, jam : sd jam :

Catatan : 1. Setelah mengetahui Atasan Langsung, segera diserahkan ke HRD, paling lambat 48 (empat puluh delapan)- jam
efektif setelah tanggal dimohon.
2. Pengenaan atas sanksi apabila terdapat 3 (tiga) hari secara berturut-turut error/lupa fingerprint masuk dan-
pulang, serta terdapat lebih dari 4 (empat) hari error/lupa fingerprint masuk dan pulang dalam 1 (satu) -periode
jadwal kerja, dan dianggap mangkir apabila terdapat error/lupa fingerprint 5 (lima) hari secara berturut-turut.

3. *) Coret yang tidak diperlukan.

Pemohon, Mengetahui Atasan Langsung, Disetujui,

Nama lengkap & tanda tangan Nama lengkap & tanda tangan HRD Manager
 - FORM 4 -
SURAT PERMOHONAN IJIN FINGERPRINT

No. Permohonan : (DIISI HRD) Tanggal Pengajuan : 17-02-2023.

Nama Pemohon : Sifulan.
Unit Kerja : Head Office Management (HOM) / Outlet *).
Departmen : Kebraon Outlet. Jabatan : Crew.
Permohonan Ijin Tanggal : 16-02-2023.

h
Jenis Permohonan Ijin : Fingerprint error saat masuk. Fingerprint error saat pulang.

to
√ Lupa fingerprint saat masuk. √ Lupa fingerprint saat pulang.

Terlambat masuk, alasan :

o n
Pulang lebih awal, alasan :

c
Keluar jam kerja, jam : sd jam :
Catatan : 1. Setelah mengetahui Atasan Langsung, segera diserahkan ke HRD, paling lambat 48 (empat puluh delapan)- jam
efektif setelah tanggal dimohon.
2. Pengenaan atas sanksi apabila terdapat 3 (tiga) hari secara berturut-turut error/lupa fingerprint masuk dan-
pulang, serta terdapat lebih dari 4 (empat) hari error/lupa fingerprint masuk dan pulang dalam 1 (satu) -periode
jadwal kerja, dan dianggap mangkir apabila terdapat error/lupa fingerprint 5 (lima) hari secara berturut-turut.

3. *) Coret yang tidak diperlukan.

Pemohon, Mengetahui Atasan Langsung, Disetujui,

Sifulan Sohib
Nama lengkap & tanda tangan Nama lengkap & tanda tangan HRD Manager