FORMULIR

UNDANGAN SEMINAR TUGAS AKHIR LPM

No: 4-FORM-LPM-61

Palembang,
Perihal : Undangan Seminar Proposal
Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth.
1. Penguji 1 :
2. Penguji 2 :
3. Penguji 3 :

Assalamualaikum Wr. Wb.

Dengan ini kami memohon kehadiran Bapak/ Ibu dalam ujian seminar proposal Tugas Akhir
mahasiswa IKesT Muhammadiyah Palembang atas nama :

Nama :
NIM :
Program Studi : S1 Ilmu Keperawatan
Judul :

Insya Allah akan dilaksanakan pada :

Hari/Tanggal :
Pukul :

Demikianlah undangan ini kami sampaikan, atas kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.
Nasrunminallah wafathun Qorib,
Wassalamualaikum Wr. Wb.

Ka. Prodi

Yudi Abdul Majid, S.Kep.,Ns.,M.Kep

NBM: 1056216
 FORMULIR BERITA ACARA PROPOSAL
TUGAS AKHIR LPM
No: 4-FORM-LPM-062

BERITA ACARA
SEMINAR PROPOSAL TUGAS AKHIR

Pada hari ini ...................... Tanggal.....................Bulan.............................Tahun.......................

bertempat di Institut Ilmu Kesehatan dan Teknologi Muhammadiyah Palembang, kami Tim
Penguji Seminar Proposal atas Mahasiswa :

Nama :
NIM :
Program Studi : S1 Ilmu Keperawatan
Hari/Tanggal :
Penguji :
Judul :

Telah dilakukan Ujian Seminar Proposal oleh TIM PENGUJI. Demikianlah berita acara ini
di buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tim Penguji Tanda Tangan

1. ( )

2. ( )

3. ( )
 FORMULIR LEMBAR BIMBINGAN
TUGAS AKHIR LPM
No: 4-FORM-LPM-065

LEMBAR BIMBINGAN TUGAS AKHIR

Nama :
NIM :
Judul Tugas Akhir :

Program Studi : S1 Ilmu Keperawatan

Pembimbing I :

TTD
NO HARI TANGGAL MATERI BIMBINGAN
PEMBIMBING 1

4
 5

Catatan : Lembar ini harus diisi setiap kali mahasiswa melakukan bimbingan

Mengetahui
Ketua Program Studi

Yudi Abdul Majid, S.Kep.,Ns.,M.Kep

NBM: 1056216
 FORMULIR LEMBAR BIMBINGAN
TUGAS AKHIR LPM
No: 4-FORM-LPM-065

LEMBAR BIMBINGAN TUGAS AKHIR

Nama :
NIM :
Judul Tugas Akhir :

Program Studi : S1 Ilmu Keperawatan

Pembimbing II :

TTD
NO HARI TANGGAL MATERI BIMBINGAN
PEMBIMBING 2

4
 5

Catatan : Lembar ini harus diisi setiap kali mahasiswa melakukan bimbingan

Mengetahui
Ketua Program Studi

Yudi Abdul Majid, S.Kep.,Ns.,M.Kep

NBM: 1056216
 FORMULIR PERBAIKAN TUGAS AKHIR LPM
No: 4-FORM-LPM-066

FORM MASUKAN/PERBAIKAN DARI TIM PENGUJI SEMINAR PROPOSAL

Nama :
NIM :
Program Studi : S1 Ilmu Keperawatan
Hari/Tanggal :
Penguji :
Judul Proposal :

No Hal-hal untuk diperbaiki Seharusnya BAB Halaman

Catatan : Form ini diserahkan ke Program Studi beserta Berita Acara

Palembang,
Pembimbing/ Penguji

NBM.
 FORMULIR PERBAIKAN TUGAS AKHIR LPM
No: 4-FORM-LPM-066

FORM MASUKAN/PERBAIKAN DARI TIM PENGUJI SEMINAR PROPOSAL

Nama :
NIM :
Program Studi : S1 Ilmu Keperawatan
Hari/Tanggal :
Penguji :
Judul Proposal :

No Hal-hal untuk diperbaiki Seharusnya BAB Halaman

Catatan : Form ini diserahkan ke Program Studi beserta Berita Acara

Palembang,
Pembimbing/ Penguji

NBM.
 FORMULIR PERBAIKAN TUGAS AKHIR LPM
No: 4-FORM-LPM-066

FORM MASUKAN/PERBAIKAN DARI TIM PENGUJI SEMINAR PROPOSAL

Nama :
NIM :
Program Studi : S1 Ilmu Keperawatan
Hari/Tanggal :
Penguji :
Judul Proposal :

No Hal-hal untuk diperbaiki Seharusnya BAB Halaman

Catatan : Form ini diserahkan ke Program Studi beserta Berita Acara

Palembang,
Pembimbing/ Penguji

NBM.
 FORMULIR REKOMENDASI UJIAN
PROPOSAL TUGAS AKHIR LPM
No: 4-FORM-LPM-067

REKOMENDASI UJIAN PROPOSAL

Nama mahasiswa :
NIM :
Judul :

Hari/ Tanggal :
Pembimbing 1 :
Pembimbing 2 :

Pembimbing 1 Pembimbing 2

NBM. NBM.
 FORMULIR PENILAIAN SEMINAR
PROPOSAL TUGAS AKHIR LPM
No: 4-FORM-LPM-72

FORM PENILAIAN SEMINAR PROPOSAL TUGAS AKHIR

Nama :
NIM :
Program Studi : S1 Ilmu Keperawatan
Hari/Tanggal :
Penguji :
Judul Proposal :

Bobot Nilai Mutu

No Komponen (B) (N) (N x B
1 PENYAJIAN LISAN
Kemampuan menyajikan intisari penulisan dengan jelas dan
ringkas, serta efektifitas penggunaan alat bantu 1
komunikasi.
2 SISTEMATIKA PENULISAN
a. Keterkaitan/Kesinambungan (terlihat benang merah) 3
antar BAB.
b. Penggunaan bahasa, ejaan yang baik dan benar, cara 1
penulisan daftar pustaka dan kutipan rujukan.
3 ISI TULISAN
Relevansi teori, konsep dan bahan terhadap
permasalahan, ketepatan penggunaan cara pengumpulan 2
data, analisis.
4 TANYA JAWAB
Kemampuan menjawab secara sistematis, logis dan jelas. 3
NILAI AKHIR = ∑ (N x B) 10
Catatan :
Nilai (N) diberikan dalam skala 0 - 100 Nilai dari penguji dalam ∑ (N x B)/10
Nilai diberikan dalam angka secara perorangan

Palembang,
Penguji,

NBM.
 FORMULIR PENILAIAN SEMINAR
PROPOSAL TUGAS AKHIR LPM
No: 4-FORM-LPM-72

FORM PENILAIAN SEMINAR PROPOSAL TUGAS AKHIR

Nama :
NIM :
Program Studi : S1 Ilmu Keperawatan
Hari/Tanggal :
Penguji :
Judul Proposal :

Bobot Nilai Mutu

No Komponen (B) (N) (N x B
1 PENYAJIAN LISAN
Kemampuan menyajikan intisari penulisan dengan jelas dan
ringkas, serta efektifitas penggunaan alat bantu 1
komunikasi.
2 SISTEMATIKA PENULISAN
a. Keterkaitan/Kesinambungan (terlihat benang merah) 3
antar BAB.
b. Penggunaan bahasa, ejaan yang baik dan benar, cara 1
penulisan daftar pustaka dan kutipan rujukan.
3 ISI TULISAN
Relevansi teori, konsep dan bahan terhadap
permasalahan, ketepatan penggunaan cara pengumpulan 2
data, analisis.
4 TANYA JAWAB
Kemampuan menjawab secara sistematis, logis dan jelas. 3
NILAI AKHIR = ∑ (N x B) 10
Catatan :
Nilai (N) diberikan dalam skala 0 - 100 Nilai dari penguji dalam ∑ (N x B)/10
Nilai diberikan dalam angka secara perorangan

Palembang,
Penguji,

NBM.
 FORMULIR PENILAIAN SEMINAR
PROPOSAL TUGAS AKHIR LPM
No: 4-FORM-LPM-72

FORM PENILAIAN SEMINAR PROPOSAL TUGAS AKHIR

Nama :
NIM :
Program Studi : S1 Ilmu Keperawatan
Hari/Tanggal :
Penguji :
Judul Proposal :

Bobot Nilai Mutu

No Komponen (B) (N) (N x B
1 PENYAJIAN LISAN
Kemampuan menyajikan intisari penulisan dengan jelas dan
ringkas, serta efektifitas penggunaan alat bantu 1
komunikasi.
2 SISTEMATIKA PENULISAN
a. Keterkaitan/Kesinambungan (terlihat benang merah) 3
antar BAB.
b. Penggunaan bahasa, ejaan yang baik dan benar, cara 1
penulisan daftar pustaka dan kutipan rujukan.
3 ISI TULISAN
Relevansi teori, konsep dan bahan terhadap
permasalahan, ketepatan penggunaan cara pengumpulan 2
data, analisis.
4 TANYA JAWAB
Kemampuan menjawab secara sistematis, logis dan jelas. 3
NILAI AKHIR = ∑ (N x B) 10
Catatan :
Nilai (N) diberikan dalam skala 0 - 100 Nilai dari penguji dalam ∑ (N x B)/10
Nilai diberikan dalam angka secara perorangan

Palembang,
Penguji,

NBM.
 FORMULIR REKAPITULASI NILAI SEMINAR
PROPOSAL TUGAS AKHIR LPM
No: 4-FORM-LPM-75

REKAPITULASI NILAI SEMINAR PROPOSAL

Nama :
NIM :
Program Studi : S1 Ilmu Keperawatan
Hari/Tanggal :
Penguji :
Judul Proposal :

No Nama Jabatan Nilai Akhir

∑ (N x B)
1 Pembimbing I

2 Pembimbing II

3 Penguji

Jumlah (No.1 sampai 3) :

Rata-Rata (Jumlah di bagi jumlah tim Penguji)
Nilai Akhir (Angka 0 - 100)

Rentang Nilai
No. Nilai Absolut Angka Mutu Huruf Mutu
1. 80 – 100 A 4
2. 70 – 79 B 3
3. 56 – 69 C 2
4. 41 – 55 D 1
5. 0 – 40 E 0
Catatan :
1. Jumlah adalah penjumlahan nilai akhir dari ketua tim penguji dan anggota
2. Lembar ini diserahkan kepada Ketua Program Studi setelah ujian selesai

Mengetahui Palembang,
Ketua Program Studi Ketua Tim Penguji

Yudi Abdul Majid, S.Kep.,Ns.,M.Kep

NBM: 1056216 NBM.
 FORMULIR REKAPITULASI NILAI SEMINAR
PROPOSAL TUGAS AKHIR LPM
No: 4-FORM-LPM-75

LEMBAR OPONEN

Nama :
NIM :
Program Studi : S1 Ilmu Keperawatan
Ujian : Proposal

Tanda Tangan
No Hari/Tgl Judul Skripsi Nama Mhs Pembimbing Pembimbing

1.

2.

3.

4.

5.

Catatan :
Persyaratan untuk mengikuti Ujian minimal telah menjadi Audien sebanyak 3 kali. Kecuali mahasiswa yang
sidang urutan 1,2 & 3.

Mengetahui Palembang,
Ketua Program Studi Mahasiswa

Yudi Abdul Majid, S.Kep.,Ns.,M.Kep

NBM: 1056216 NIM.