{t .

I: (kg) 49 {/�@�]t
Bhat Badan (kg) Pemeriksaan Sinus Rhythm 73 bpm normoaxis
Elektrokardiogra
' f
-{-O){filO)�]t Audiometry AD/AS Normal Hearing ,
Pemeriksaan
lainnya
BMI 18.2 [2fgrpO)�ltJT
B¥I Diagnosis Dokter
ijt lt!:l (cm) 78
Lfngkar Perut
t� jJ -:ti 6/9 ( )
!Daya Kanan
Pandang tr. 6/6 ( )
Kiri
ti Kanan l fflJUt L 2m��tJ
lOOOHz 1. Normal 2. GaRggHaR
jJ 4000Hz l pftJUt L 2mn� t)
iDaya 1. Normal 2. GaRggHaR
P$)ndeng tr. Kiri lpftJUtL 2m��t)
,aran lOOOHz 1. Normal 2. GaRgg.iaR
4000Hz 1 pfj'�/t L 2m��t)
1. Normal 2. GaRgg.iaR

� t% M�r&mx ;,1 ,;1 7..

il[� Fei1�
Langsung Tidak laRgs.iRg
{im �
Keterangan
� !j',/ i:f. � s
� ���
Diambil tanggal: FIT to Work
TiBC, Pemeriksaan 2023-01-11
qll rontgen dada No. : 205888

7 -1' ;v .b-;ffi:% m�:

No. Film Ternuan: Normal

ca;@':)
1 • BM I /'i, i"JZO)�:i:\J;::.J:: VJ�l=H-t-6-=:. co BMI -ilfs:it(kg)
�;Bt(m) 2
2 ftJ,l,jJJ O):jfH'i, Mf;IEL,--Cv\f,tv\�/'i ( ) 7f-/;::., Mf;IEL,tv\6�/'i ( ) V-Jl-'=li:AT0-:=.c o
3 1/lijJ'.ff,.:i::::;1/' 7-��1i':J O)Tli!!l/=��rJrJliJ,;b6�!'i, Jrt��Jt��J®:t__,,, rt!t/.JtU!ftt�=aJI:'.T0-=:. c o
4
5
O
1[2fgrp0)1ltltlTJ O)Tli!!l/'i, ��ft L, �ft!rW�Jt, �it!i�O)l2fgrpO)�ltJT�icAT6-:. c o
:!'JltE1t�q:iO)�mtJ,iVJ6 c � r=1-:t, 1l2fgipO)ftltlTJ O)Tli!!lt=, :!'Jlm�, m��l2f"¥:1¥:lt=¥-Ytc--tr<�mi:k�tctrr6
c "¼ t::., -f.-0)�/i, kl1:15�n c
tv \61'::tO)!:ii?i'H=-01; \tfim�Tll!!li=tc.�T6-:.
0
=
Catatatan:
I. BMI dihitung dengan rumus berikut ini :
Berat badan (kg)
BMI =
Tinggi Badan (m)2
2. Untuk kolom "Daya Pandang" tulis angkanya diluar tanda kurung ( ) bila tidak memakai alat bantu dan tulis
dalam kurung ( ) bila memakai alat bantu
3. Bila ada temuan abnormal pada kolom "Pemeriksaan Rontgen dada" lakukan pemeriksaan dahak dan pastikan