DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

UPTD PUSKESMAS GEKBRONG

Jalan Raya Cianjur-Sukabumi KM 15 Kecamatan Gekbrong Kabupaten Cianjur (0266) 260442
Email : puskesmasgekbrong2016@gmail.com

INSTRUMEN PENILAIAN BIDAN PRAKTEK MANDIRI

Tim Visitasi : dr. Yanova Trimujasmara, Tanggal Visitasi:………………………2022

Neneng Hermayati, ST

A. IDENTITAS :

1. Nama Pemohon :

2. Alamat Rumah lengkap :

: RT/RW : ......................................................
: Kelurahan :.......................................................
: Kecamatan :.......................................................
: Telp. :.......................................................

3. Nama Sarana :

4. Alamat Praktik Lengkap :

: RT/RW :........................................................
: Kelurahan : .......................................................
: Kecamatan : .......................................................
: Telp. : .......................................................
: Hari Praktik : .......................................................
: Jam Praktik : .......................................................

B. SDM PENDUKUNG Standar

NO ADA TIDAK ADA
1 Tenaga Kesehatan lain +/
-
2 Tenaga Non Kesehatan +/
-
 C. BANGUNAN DAN RUANG
NO BANGUNAN DAN RUANG ADA TIDAK ADA +

1 Bangunan Rumah Bagian dari kantor/

Bagian tempat kerja
dari Bagian dari
rumah gedung

2 Ruang tunggu +
3 Ruang periksa +
4 Ruang bersalin +
5 Ruang nifas +
6 WC/kamar mandi +
7 Ruang lain sesuai +
kebutuhan

D. PRASARANA

NO PRASARANA ADA TIDAK ADA

1 Sistem Air bersih +
Sistem kelistrikan atau +
2
Pencahayaan
Ventilasi atau sirkulasi +
3
Udara
4 Prasarana lain sesuai +/
Kebutuhan -
MEUBELAIR
NO MEUBELAIR ADA TIDAK ADA
1 Kursi Kerja +
2 Lemari Arsip +
3 Meja Tulis ½ biro +
4 Tempat Tidur Periksa +
5 Tempat Tidur untuk +
Persalinan
6 Tempat Tidur Nifas +
7 Boks Bayi +

PENCATATAN DAN PELAPORAN

1 KESEHATAN IBU DAN KB ADA TIDAK ADA
a. Buku KIA +
b. Buku Kohort Ibu +
c. Kartu Ibu +
d. Buku Register Ibu +
e. Pencatatan asuhan +
Kebidanan
f. Formulir Informed Consent +
g. Formulir Laporan +
h. Formulir Rujukan +
i. Surat Keterangan Hamil +
j. Formulir dan surat keterangan +/-
lain sesuai kebutuhan
pelayanan yangdiberikan

2 KESEHATAN ANAK
NO ADA TIDAK ADA
a. Bagan Dinding MTBS +
b. Bagan MTBS +
c. Buku register Bayi +
d. Formulir Deteksi Dini +
Tumbuh Kembang Anak
e. Formulir Kuesioner Pra +
Skrining Perkembangan
(KPSP)
f. Formulir Rekapitulasi +
Laporan Kesehatan Bayi
g. Register Kohort Bayi +

3 IMUNISASI
NO ADA TIDAK ADA
 a. Formulir laporan +
b. Formulir lain sesuai +/-
kebutuhan pelayanan yang
diberikan

4 PERSALINAN
ADA TIDAK ADA
a. Informed Consent +
b. Kantong persalinan +
c. Formulir Laporan +

d. Formulir Partograf +
e. Formulir Persalinan/nifas +
dan KB
f. Formulir Rujukan +
g. Formulir Surat Kelahiran +
h. Formulir dan Surat +/-
Keterangan lain
ADA TIDAK ADA
5 NIFAS
a. Buku Register Pelayanan +
b. Formulir lain sesuai +/-
kebutuhan pelayanan

E. PERALATAN
1 SET PEMERIKSAAN OBSTETRI DAN GYNEKOLOG
ADA TIDAK ADA

a. Bak instrument +
dengan tutup
b. Baki logam tempat +
alat steril bertutup
c. Palu reflex +
d. Pen Lancet +
e. Sphygmomanometer +
Dewasa
f. Stetoskop Dewasa +
g. Sudip lidah +
h. Termometer Dewasa +
 i. Timbangan Dewasa +
j. Torniket Karet +
k. Doppler +
l. Gunting Benang +
m. Gunting Episiotomi +
n. Gunting Tali Pusat +
o. Gunting Verband +
p. Klem Kasa +
(Korentang)
q. Tempat Klem Kasa +
(Korentang)
r. Lampu Periksa +
Halogen
s. Masker Oksigen + +
Kanula Nasal Dewasa
t. Meja Instrumen +
u. Needle Holder +
Matheiu
v. Pelvimeter Obstetrik +
w. Pinset Jaringan +
(Sirurgis)
x. Pinset Kasa +
(Anatomis)
y. Pinset Bedah +
z. Setengah Kocher +
aa. Spekulum (Sims) +

bb. Spekulum Cocor +

Bebek
cc. Standar infus +
dd. Stetoskop Dewasa +
ee. Stetoskop Janin/ +
Fetoscope
ff. Tabung Oksigen dan +
Regulator

2 SET PEMERIKSAAN KESEHATAN ANAK

a. Alat Pengukur +
Panjang Bayi
b. Lampu periksa +
 c. Pengukur lingkar +
kepala
d. Pengukur tinggi +
badan anak

e. Timbangan bayi +

3 SET PELAYANAN KB
a. Baki Logam Tempat +
Alat Steril Bertutup
b. Implant Kit +
c. IUD Kit +
d. Aligator Ekstraktor +
AKDR
e. Gunting Mayo CVD +
f. Klem Kasa Lurus(Sponge +
Foster
Straight)
g. Klem Penarik Benang +
AKDR
h Sonde Uterus Sims +
i. Tenakulum Schroeder +
j. Scapel +
k. Trochar +

4 SET IMUNISASI
a. Vaccine carrier +
b. Vaccine Refrigerator +

5 SET RESUSITASI BAYI

a. Baby Suction Pump +
portable
 b. Meja Resusitasi +
dengan Pemanas
(Infant
Radiant Warmer)
c. Penghisap Lendir +
DeLee (neonatus)

6 PERALATAN LAIN ADA TIDAK ADA

a. Bantal +
b. Celemek Plastik +
c. Kacamata google +
d. Sepatu boot +
e. Penutup rambut +
f. Duk Bolong +
g. Kasur +
h. Lemari Alat +
i. Lemari Obat +
j. Meteran (untuk mengukur +
tinggi Fundus)
k. Perlak +
l. Pispot +
m. Pita Pengukur Lila +
n. Seprei +
o. Set Tumbuh Kembang +
Anak
p. Sikat untuk Membersihkan +
Peralatan
q. Tempat Sampah Tertutup +
yang dilengkapi dengan
injakan pembuka penutup
r. Tirai +
s. Toples Kapas/Kasa Steril +
t. Tromol Kasa/Kain Steril +
u. Waskom Kecil +
v. Bengkok +
w. Pengukur Tinggi Badan +
(microtoise)
x. Pisau Pencukur +
y. Handuk Pembungkus +
Neonatus
z. Kantong Metode Kanguru +
sesuai ukuran neonatus
 aa Lemari Kecil Pasien +
bb Selimut Bayi +
cc. Selimut Dewasa +
dd Sterilisator +

1 Jenis obat yang harus ada di praktik mandiri Bidan

a. Oksitosin inj 10 IU +
/mL
b. Metilergometrin +
inj0,2 mg/mL
c. Magnesium sulfat inj +
40% (i.v.)
d. Kalsium glukonat inj10% +

2 Jenis Obat yang bisa disimpan di praktik mandiri bidan

a. Vitamin A dosis tinggi +/-
b. Tablet Tambah darah +/-
c. Vitamin K1 Injeksi +/-
d. Salep mata +/-
Gentamicin
e. Desogestrel Tablet +/-
f. Kombinasi +/-
desogestrel dan
etinilestradiol Tablet
g. Kombinasi levonorgestrel +/-
dan
etinilestradiol Tablet
h. Linestrenol Tablet +/-
i. Kombinasi +/-
Cyproterone acetatdan
etinilestradiol
Tablet
j. Kombinasi Gestodene +/-
dan etinilestradiol
Tablet
k. Levonorgestrel Tablet +/-
l. Kombinasi +/-
drospirenone dan
etinilestradiol tablet
 m. Kombinasi +/-
ethynilestradiol dan
lynestrenol Tablet
n. Medroxyprogesterone +/-
acetatae (DMPA) vial
o. Kombinasi +/-
Medroxyprogesterone
acetate (DMPA) dan
estradiol cypionate
vial
p. Levonorgestrel rods +/-
q. Etonogestrel rods +/-
r. IUD Cu T 380 A +/-
s. IUD Levonogestrel +/-
t. Kondom +/-

Bahan Medis Habis Pakai

1. Alkohol +
2. Cairan Desinfektan +
3. Kain Steril +
4. Kapas +
5. Kasa Non Steril +
6. Kasa Steril +
7. Lidi kapas Steril +
8. Masker +
9. Podofilin Tinctura 25% +
10. Sabun Tangan atau +

Antiseptik
11. Benang Chromic Catgut +
12. Gelang Bayi +
13. Infus Set Dewasa +
14. Infus Set dengan Wing +
Needle untuk Anak danBayi
nomor 23 dan 25
15. Jarum Jahit +
16. Kantong Urin +
17. Kateter Folley dewasa +
18. Kateter Nelaton +
19. Pembalut +
20. Pengikat tali pusat +
21. Plester +
 22. Sabun cair untuk cuci +
tangan
23. Sarung Tangan +
24. Sarung Tangan (Manual
Plasenta) +

G. Standar Prosedur Operasional

1 SPO Pelayanan Antenatal +
2 SPO Pelayanan Persalinan +
3 SPO Pelayanan Nifas +
4 SPO Penanganan Bayi Baru +
Lahir
5 SPO pelayanan KB +
6 SPO Penanganan PER, +
PEB, Eklamsi
7 SPO Penatalaksanaan +
Rujukan
8 SPO Hemmoragic Ante +
Partum
9 SPO Hemmoragic Post +
Partum
10 SPO Penanganan Bayi +
Asfiksia
11 SPO Mengatasi Syok +
12 SPO Pencegahan +
Pengendalian Infeksi (PPI)

Keterangan :
+ : harus ada
+/- : tidak harus ada

H. HASIL PENINJAUAN :
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

I. KESIMPULAN
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………

Cianjur, ………………….

Mengetahui Kepala Puskesmas Gekbrong Penanggung jawab Jaringan dan Jejaring

Ratna Winarsih, S.Km, M.Kes dr. Diana Fitria Juanda

NIP 19690320 198901 2 001 NIP 19801115 200901 2 004
LAMPIRAN 1

NAMA BIDAN PRAKTEK MANDIRI : ……………………………….…………….…………

ALAMAT : ………………………………………………………..
TANGGAL : ……………………………………………………….
TIM VISITASI : ………………………………………………………

DATA SASARAN WILAYAH

NO SASARAN JUMLAH KETERANGAN
PEREMPUAN LAKI-LAKI
1 PENDUDUK
2 BUMIL
BULIN
BUTEKI
NEONATAL
BAYI
BALITA
ANAK PRASEKOLAH
(PAUD/TK)
ANAK SEKOLAH SD
ANAK SEKOLAH SMP
ANAK SEKOLAH SMA
LANSIA

JUMLAH SEBUTKAN
PAUD/TK

SEKOLAH DASAR/MI

SEKOLAH SMP/MTs

SEKOLAH SMA/MAN

POSYANDU

POSBINDU
Lampiran 2
NAMA BIDAN PRAKTEK MANDIRI : …………………………………………………
ALAMAT : …………………………..……………………………..
TANGGAL : ………………………………………………………….
TIM VISITASI : …………….……………………………………………

NO INDIKATOR JUMLAH KETERANGAN

KASUS NORMAL RESTI BY NAME BY ADRESS
YANG DILAMPIRKAN DAN
DITEMUKAN NIK
A Kesehatan ibu
1 K1
2 K4
3 Linfakes
4 KFL
5 PKO
B Kesehatan anak
1 KN1
2 KNL
3 PKN
4 K. Bayi
5 K. Balita
C Keluarga berencana
1 TFR
D GIZI
1 Gizi buruk yang
mendapat
pelayanan
2 Bayi dengan Asi
ekslusif
3 Ibu hamil yang
mendapat Fe3
4 Ibu Hamil yang
mendapat PMT
5 Bali kurus yang
mendapat PMT
6 BBL dapat IMD

Penilaian Nilai Aktual

Nilai Harapan
Lampiran 3 ( LB1)

KASUS KASUS PENYAKIT YANG DITEMUI DI JARINGAN DAN JEJARING UPTD PUSKESMAS GEKBRONG 2022
Propinsi : JABAR Tahun : 2022
Kabupaten : Cianjur Bulan :……. dilaporkan per bulan
Kecamatan : Gekbrong
Fasyankes : Poli Umum/Pustu/Bidan desa/BPM/DPS/Klinik swasta*) Jumlah Kunjungan : ……………….
Nama Faskes : ……………………………………………………………..

NO NAMA JUMLAH KASUS MENURUT GOLONGAN UMUR Jumlah Jumlah Jumlah Peserta
PENYAKIT 0-7hr 8- 29hr- 1-4 5- 10- 15- 20- 45- 55- 60- >70th total Kasus Kasus GAKIN
28hr 1thn th 9th 14th 19th 44th 54th 59th 69th kasus baru lama
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Lampiran 4
(SPT KLB) SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS KEJADIAN LUAR BIASA JARINGAN DAN JEJARING
UPTD PUSKESMAS GEKBRONG TAHUN 2022
Propinsi : JABAR Tahun : 2022
Kabupaten : Cianjur Bulan :………..
Kecamatan : Gekbrong Minggu tanggal : (dilaporkan per
minggu
Fasyankes : Poli Umum/Pustu/Bidan desa/BPM/DPS/Klinik swasta*) Jumlah Kunjungan : ……………….
Nama Faskes : ……………………………………………………………..

*) coret yang tidak perlu.

NO PENYAKIT GOLONGAN Total Total
0-7 8-28 <1 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 >70 L P Kunjungan
Hari hari tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun

1 Kolera
2 Diare
3 Diare Berdarah
4 Tifus Perut Klinik
5 TBC Parut BAT +
6 Tersangka TBC
Paru
7 Kusta PM
8 Kusta MB
9 Campak
10 Difteri
11 Batuk Rejan
12 Tetanus
13 Hepatitis Klinik
14 Malaria Klinik
 15 Malaria Vivak
16 Malaria
Falsiparum
17 Malaria Mix
18 DBD (DHF)
19 Demam Dengue
20 Pneumonia
21 Sifilis
22 Gonorhea
23 Framboesia
24 Filariasis
25 Influenza
26 Hipertensi
27 Diabetes Melitus

Ada file lain dalam bentuk excel