FORMULIR PEMERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK TAHUN 2020

NAMA PUSKESMAS : UPTD PUSKESMAS KARAWANG

NAMA SEKOLAH :
1. IDENTITAS PESERTA DIDIK
NAMA : KELAS
TANGGAL LAHIR : JENIS KELAMIN
GOLONGAN DARAH : LAKI-LAKI (L)
NAMA ORANG TUA/WALI : PEREMPUAN (P)
JENIS DISABILITAS : NETRA
RUNGU
RUNGU WICARA
GRAHITA
DAKSA
AUTISME
GANDA
ADHA
2. PEMERIKSAAN KESEHATAN DENGAN MENGGUNAKAN KUESIONER
A. RIWAYAT KESEHATAN ANAK TIDAK (T) YA (Y) SEBUTKAN :
ALERGI MAKANAN TERTENTU TIDAK (T) YA (Y) SEBUTKAN :
ALERGI OBAT TERTENTU TIDAK (T) YA (Y)

PERNAH MENGALAMI CEDERA SERIUS AKIBAT

TIDAK (T) YA (Y) SEBUTKAN :
KECELAKAAN (GEGER OTAK/PATAH
TULANG/LAINNYA
RIWAYAT KEJANG BERULANG TIDAK (T) YA (Y)
RIWAYAT PINGSAN TIDAK (T) YA (Y)
RIWAYAT TRANSFUSI DARAH BERULANG TIDAK (T) YA (Y)
RIWAYAT KELAINAN BAWAAN YANG DIMILIKI TIDAK (T) YA (Y) SEBUTKAN :
RIWAYAT PENYAKIT LAINNYA TIDAK (T) YA (Y) SEBUTKAN :
B. RIWAYAT IMUNISASI
MEMILIKI CATATAN IMUNISASI TIDAK (T) YA (Y)
SAAT BAYI MENDAPATKAN IMUNISASI TIDAK (T) YA (Y)
PADA SD KELAS 1 MENDAPATKAN IMUNISASI TIDAK (T) YA (Y)
PADA SD KELAS 2 MENDAPATKAN IMUNISASI TIDAK (T) YA (Y)
PADA SD KELAS 3 MENDAPATKAN IMUNISASI TIDAK (T) YA (Y)
C. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
TUBERCULOSIS (TBC) TIDAK (T) YA (Y) TIDAK TAHU (TH)
DIABETES MELITUS TIDAK (T) YA (Y) TIDAK TAHU (TH)
HEPATITIS/SAKIT KUNING TIDAK (T) YA (Y) TIDAK TAHU (TH)
ASMA/BENGEK TIDAK (T) YA (Y) TIDAK TAHU (TH)
PENYAKIT JANTUNG TIDAK (T) YA (Y) TIDAK TAHU (TH)
STROKE/LUMPUH TIDAK (T) YA (Y) TIDAK TAHU (TH)
OBESITAS/KEGEMUKAN TIDAK (T) YA (Y) TIDAK TAHU (TH)
TEKANAN DARAH TINGGI TIDAK (T) YA (Y) TIDAK TAHU (TH)
KANKER/TUMOR GANAS TIDAK (T) YA (Y) TIDAK TAHU (TH)
ANEMIA TIDAK (T) YA (Y) TIDAK TAHU (TH)
THALASEMIA TIDAK (T) YA (Y) TIDAK TAHU (TH)
HEMOFILIA TIDAK (T) YA (Y) TIDAK TAHU (TH)
D. GAYA HIDUP
SARAPAN SELALU KADANG TIDAK PERNAH
JAJAN SELALU KADANG TIDAK PERNAH
RESIKO MEROKOK TIDAK (T) YA (Y)
RESIKO MINUMAN BERALKOHOL DAN NAPZA TIDAK (T) YA (Y)
E. KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH PUBERTAS TIDAK (T) YA (Y)
RESIKO IMS TIDAK (T) YA (Y)
RESIKO KEKERASAN SEKSUAL TIDAK (T) YA (Y)
KHUSUS PESERTA DIDIK PEREMPUAN
GANGGUAN MENSTRUASI TIDAK (T) YA (Y)
F. KESEHATAN MENTAL EMOSIONAL
SKOR KESULITAN
GEJALA EMOSIONAL (E) NORMAL BORDER ABNORMAL
MASALAH PERILAKU (C) NORMAL BORDER ABNORMAL
HIPERAKTIFITAS (H) NORMAL BORDER ABNORMAL
MASALAH TEMAN SEBAYA (P) NORMAL BORDER ABNORMAL
SKOR KEKUATAN
PERILAKU PROSOSIAL (Pr) NORMAL BORDER ABNORMAL
G. KESEHATAN INTELIGENSIA
MODALITAS BELAJAR
 VISUAL OPTIMAL CUKUP BELUM OPTIMAL
AUDIO OPTIMAL CUKUP BELUM OPTIMAL
KINESTETIK OPTIMAL CUKUP BELUM OPTIMAL
DOMINASI OTAK OTAK KIRI OTAK KANAN OTAK KIRI&KANAN
3. PEMERIKSAAN FISIK
A. PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL
TEKANAN DARAH = / mmHg
DENYUT NADI = /menit
FREKUENSI PERNAFASAN = /menit
SUHU = °c

BISING JANTUNG TIDAK (T) YA (Y)

BISING PARU TIDAK (T) YA (Y)
B. PEMERIKSAAN STATUS GIZI
BERAT BADAN = Kg
TINGGI BADAN = cm
KATEGORI STATUS GIZI =
IMT (BB/TB2) SANGAT KURUS NORMAL SANGAT GEMUK
KURUS GEMUK
TB/U (STUNTING) TIDAK (T) YA (Y)
TANDA KLINIS ANEMIA TIDAK (T) YA (Y)
(Conjungtiva/Kelopak mata bag. Dalam bawah pucat bibir, lidah telapak tangan pucat
C. PEMERIKSAAN KESEHATAN DIRI
RAMBUT
KULIT BERCAK KEPUTIHAN, KEMERAHAN/KEHITAMAN TIDAK SEHAT (T) SEHAT (S)
KULIT BERSISIK TIDAK (T) YA (Y) JIKA YA APAKAH BERCAK PUTIH MATI RASA?
KULIT ADA MEMAR TIDAK (T) YA (Y)
KULIT ADA LUKA SAYATAN TIDAK (T) YA (Y)
KULIT ADA LUKA KORENG TIDAK (T) YA (Y)
KULIT ADA LUKA KORENG YANG SUKAR SEMBUH TIDAK (T) YA (Y)
KULIT ADA BEKAS SUNTIKAN TIDAK (T) YA (Y)
KUKU TIDAK SEHAT (T) SEHAT (S)
D. PEMERIKSAAN KESEHATAN PENGLIHATAN
MATA LUAR NORMAL (N) TIDAK SEHAT (T)
TAJAM PENGLIHATAN NORMAL (N) KELAINAN REFRAKSI KACAMATA
LOW VISON TIDAK (T)
KEBUTAAN YA (Y)
BUTA WARNA TIDAK (T) YA (Y)
E. PEMERIKSAAN KESEHATAN PENDENGARAN
TELINGA LUAR SEHAT (S) INFEKSI
TAJAM PENGLIHATAN NORMAL (N) ADA GANGGUAN SERUMEN
F. PEMERIKSAAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
KESEHATAN RONGGA MULUT
CELAH BIBIR/LANGIT-LANGIT TIDAK (T) YA (Y)
LUKA PADA SUDUT MULUT TIDAK (T) YA (Y)
SARIAWAN TIDAK (T) YA (Y)
LIDAH KOTOR TIDAK (T) YA (Y)
LUKA LAINNYA TIDAK (T) YA (Y)
KESEHATAN GIGI DAN GUSI
GUSI BERLUBANG/KARIES TIDAK (T) YA (Y)
GUSI MUDAH BERDARAH TIDAK (T) YA (Y)
GUSI BENGKAK TIDAK (T) YA (Y)
GIGI KOTOR (ADA PLAK&SISA MAKANAN TIDAK (T) YA (Y)
KARANG GIGI TIDAK (T) YA (Y)
SUSUNAN GIGI DEPAN TIDAK TERATUR TIDAK (T) YA (Y)
G. PEMAKAIAN ALAT BANTU
PENGLIHATAN ALAT/LOUPE TIDAK (T) YA (Y)
PENDENGARAN TIDAK (T) YA (Y)
KURSI RODA TIDAK (T) YA (Y)
TONGKAT/KRUK TIDAK (T) YA (Y)
KAKI/TANGAN/MATA PROTESA TIDAK (T) YA (Y)
H. PEMERIKSAAN KEBUGARAN JASMANI
KEBUGARAN JASMANI
Penilaian Hasil Nilai
Lari Cepat Detik
Gantung Siku Tekuk (Pr) Detik
gantung Angkat tubuh ( Lk) Kali
Baring duduk Kali
Loncat Tegak :
- Tinggi rayan ( a ) Cm
- Loncatan tertinggi ( b ) Cm
Selisih ( b-a ) Cm
Lari jarak sedang Menit Detik
Total Nilai
JUMLAH NILAI
KLASIFIKASI TINGKAT KEBUGARAN JASMANI BAIK SEKALI CUKUP KURANG SEKALI
DAYA TAHAN JANTUNG PARU DENAN SINGLE BAIK KURANG
TEST
4. KESIMPULAN

5. RUJUK TIDAK (T) YA (Y)

TANGGAL :
MENGETAHUI PARAF PETUGAS PUSKESMAS PARAF GURU

6. TINDAK LANJUT
PEMANTAUAN OLEH ORANG TUA/GURU PARAF ORANG TUA PARAF GURU

MENDAMPINGI PESERTA DIDIK KE PUSKESMAS PARAF ORANG TUA PARAF GURU

TANGGAL :