DAFTAR PENILAIAN KEPATUHAN TERHADAP

STANDAR PELAYANAN PUBLIK TAHUN 2022

HARI/TANGGAL : ..............................................................................................................
NAMA OPD : ..............................................................................................................

NO. JENIS PENILAIAN ADA TIDAK

ADA
1. Standar Pelayanan Publik
a. Persyaratan
b. Sistem, Mekanisme, dan Prosedur
c. Produk Pelayanan
d. Jangka Waktu Penyelesaian
e. Biaya/Tarif
2. Maklumat Pelayanan
a. Ketersediaan Maklumat Layanan
3. Sistem Informasi Pelayanan Publik
a. Ketersediaan Informasi Pelayanan Publik Elektronik:
 Website OPD
 Media Sosial seperti: Instagram/Fb/Twitter/Chanel
Youtube (yang dibuktikan dengan SK Kepala
OPD)
b. Ketersediaan Informasi Pelayanan Publik Non-
Elektronik:
 Brosur
 Pamflet
 Baliho, spanduk atau sejenisnya
 Stand Banner
 Papan informasi
 Dll
4. Sarana, Prasarana, dan Fasilitas
a. Ketersediaan Ruang Tunggu
b. Ketersediaan Toilet untuk Pengguna Layanan
c. Ketersediaan Loket / Meja Pelayanan
5. Pelayanan Khusus
a. Ketersediaan Sarana Khusus bagi Pengguna Layanan
Berkebutuhan Khusus (Rambatan, Kursi Roda, Jalur
Pemandu, Toilet Khusus, Ruang Menyusui, Ruang
Bermain untuk Anak, Ruang Shalat/Beribadah, dll)
b. Ketersediaan Pelayanan Khusus bagi Pengguna Layanan
Berkebutuhan Khusus
6. Pengelolaan Pengaduan
a. Ketersediaan Sarana Pengaduan
(SMS/Telpon/Fax/Email/Kotak Saran,dll)
b. Ketersediaan Informasi Prosedur Penyampaian
Pengaduan
 c. Ketersediaan Pejabat/Petugas Pengelola Pengaduan
(harus ada SK)
7. Penilaian Kinerja
a. Ketersediaan Sarana Pengukuran Kepuasan Pelanggan
(contoh: mesin Survey Kepuasan Masyarakat berbasis
Andorid, Penggunaan Google Form Survey Kepuasan
Masyarakat, isi kuesioner secara manual)
8. Visi, Misi dan Motto Pelayanan
a. Ketersediaan Visi dan Misi Pelayanan
b. Ketersediaan Motto Pelayanan
9. Atribut
a. Ketersediaan Petugas Penyelenggaraan Menggunakan ID
Card/Seragam
10. Pelayanan Terpadu
a. Pelayanan Terpadu Satu Pintu (salah satu)
b. Pelayanan Pada Dinas (salah satu)
11. Rekognisi
a. Pengakuan dari Lembaga Lain dapat Berupa Sertifikat
atau hal lainnya

Catatan:
1. Pelayanan Terpadu gunanya untuk melihat bentuk pelayanan di OPD tersebut apakah satu pintu
atau pada dinas.
2. Rekognisi atau Pengakuan dari Lembaga Lain dapat Berupa Sertifikat atau hal lainnya tidak
dinilai, hanya untuk melihat apakah OPD tersebut sudah pernah mendapatkan penghargaan dari
lembaga lain dalam jangka waktu 2 tahun.
3. Untuk Sistem Informasi Pelayanan Publik semua variable layanan Non-Fisik sebaiknya
disajikan dalam 2 bentuk yakni Elektronik dan Non-Elektronik).

Mengetahui: Pejabat yang Ditemui,

Kepala Bagian Organisasi,

FADLI AKBAR,SS .....................................................

NIP. 198402252010011012 NIP.