Anda di halaman 1dari 1

Pandau Jaya, 21 November 2022

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek


Kepada YTH,
Kepala UPT Puskesmas
Pandau Jaya
Di
tempat

Assalamu’alaikum Wr Wb

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Betty Warniati Harefa


Tempat /TGL Lahir : P. Nias, 07-07-2000
Pekerjaan : Bidan
Alamat Rumah : Jl. Sepakat-Perum Griya Tika Sepakat C.1 – Desa Baru,Siak Hulu,Kampar
Alamat Praktek : Jl. Lembah Damai no.1-Pandau Jaya,Siak Hulu,Kampar

Dengan ini memohon surat izin rekomendasi untuk pengurusan surat izin prakter bidan.
Adapun berkas yang turut saya lampirkan sebagai pertimbangan adalah sebagai berikut:

1. Pasfoto 4x6 (2 lembar)


2. Fotocopy KTP
3. Fotocopy STR
4.
5. Surat perjanjian limbah yang masih berlaku
6. Denah lokasi
7. Surat pernyataan bersedia,mengirimkan laporan bulanan ke puskesmas pandau jaya

Hormat kami,

Betty Warniati Harefa

Anda mungkin juga menyukai