PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS)

POKJA PMKP

NO. STANDAR/EP LANGKAH METODE INDIKATOR WAKTU PJ KET

PEMENUHAN PERBAIKAN PENCAPAIAN
EP
EP Terdapat proses pembelajaran Dokumen proses 1. Database eksternal Bukti dokumen 1. Setiap sekali Tim pmkp, sub
PMK dari database eksternal untuk pembelajaran dari untuk tujuan proses 1 setahun penyeleggara
P 4.e tujuan perbandingan internal data eksternal perbandingan pembelajaran dari untuk data mutu, sekretaris,
dari waktu ke waktu, berupa : internal dari waktu data eksternal eksternal ketua tim pmkp
perbandingan dengan rumah perbandingan ke waktu, berupa 2. Setiap bulan
sakit yang setara, dengan internal dari perbandingan perbandingan dan setiap
praktik terbaik (best practices), waktu ke waktu, dengan rumah sakit dengan rumah sakit TW untuk
dan dengan sumber ilmiah dengan praktik yang setara, dengan yang setara, data internal
profesional yang objektik. terbaik (best praktik terbaik sedangkan dengan dari waktu
practices) dan (best practices), praktik terbaik ke waktu.
dengan sumber dan dengan sumber (best practices,
ilmiah ilmiah profesional dengan sumber
profesional yang yang objektik. ilmiah profesional
objektif. 2. laporan yang objektif
perbandingan data sertaperbandingan
internal dari waktu internal dari waktu
ke waktu. ke waktu belum
3. rapat koordinator dilakukan
untuk mencapaian
hasil dan himbauan
untuk melakukan
perbaikan.
EP Telah menganalisis efisiensi Dokumen hasil 1. Menganalisis Dokumen hasil Setiap 1 tahun. Tim pmkp, sub
PMK berdasarkan biaya dan jenis analisis efisiensi efisiensi analisis efisiensi penyeleggara
P 4.g sumber daya yang digunakan berdasarkan biaya berdasarkan berdasarkan biaya mutu, sekretaris,
 (sebelum dan sesudah dan jenis sumber biaya dan jenis dan jenis sumber ketua tim pmkp
perbaikan) terhadap satu daya yang sumber daya daya yang
proyek prioritas perbaikan digunakan yang digunakan digunakan
yang dipilih setiap tahun. (sebelum dan (sebelum dan (sebelum dan
sesudah sesudah sesudah
perbaikan). perbaikan) perbaikan).
terhadap satu
proyek prioritas
perbaikan yang
dipilih setiap
tahun.
2. Melakukan rapat
terhadap satu
proyek prioritas
perbaikan yang
dipilih setiap
tahun.
EP Staf yang kompeten Dokumen data 1. Pelatihan Bukti dokumen Setiap bulan Tim pmkp, sub
PMK melakukan proses pengukuran yang diukur manajemen data data yang diukur penyeleggara
P menggunakan alat dan teknik menggunakan untuk staf yang menggunakan alat mutu, pengumpul
4.1.b statistik. alat dan teknik kompeten dan teknik statistik. data, penanggung
statistik. melakukan proses Staf yg mengukur jawab, validator.
pengukuran kompeten dengan
menggunakan alat bukti sertifikat
dan teknik statistik. terlampir
2. Laporan pengukuran
data menggunakan
alat dan teknik
statistik.
EP Pimpinan rumah sakit Dokumen 1. Melakukan validasi Validasi data harus Setiap bulan Tim pmkp, sub
PMK bertanggung jawab atas validasi data data setiap minggu dilengkap dengan penyeleggara
P 5.b validitas dan kualitas data serta lengkap dengan oleh validator data tanda tangan mutu, pengumpul
hasil yang dipublikasikan. tanda tangan dan data yang sudah pimpinan RS data, penanggung
 pimpinan RS divalidator di jawab, validator.
serahkan setiap
sebulan sekali ke
sekretaris.
2. Pimpinan rumah
sakit bertanggung
jawab atas validitas
dan kualitas data
serta hasil yang
dipublikasikan.
EP Proses pengumpulan data Dokumen berupa Melakukan Bukti tersedianya Setiap bulan Tim pmkp,Sub
PMK sesuai a) sampai h) dari proses pengumpulan data dokumen berupa Keselamatan
P 9.b maksud dan tujuan, analisis, pengumpulan sesuai a) sampai h) dari proses pasien, Kepru
dan pelaporan diterapkan data sesuai a) maksud dan tujuan, pengumpulan data
untuk memastikan akurasi sampai h), analisis, dan pelaporan sesuai a) sampai h),
data. analisis, dan diterapkan untuk analisis, dan
1. Semua reaksi transfusi pelaporan memastikan akurasi pelaporan
yang sudah dikonfirmasi diterapkan untuk data. diterapkan untuk
2. Semua kejadian serius memastikan memastikan
akibat reaksi obat (adverse akurasi data. akurasi data.
drug reaction) yang serius
sesuai yang ditetapkan
oleh rumah sakit
3. Semua kesalahan
pengobatan (medication
error) yang signifikan
sesuai yang ditetapkan
oleh rumah sakit
4. Semua perbedaan besar
antara diagnosis pra- dan
diagnosis pascaoperasi;
misalnya diagnosis
praoperasi adalah
 obstruksi saluran
pencernaan dan diagnosis
pascaoperasi adalah ruptur
aneurisme aorta
abdominalis (AAA)
5. Kejadian tidak diharapkan
atau pola kejadian tidak
diharapkan selama sedasi
prosedural tanpa
memandang cara
pemberian
6. Kejadian tidak diharapkan
7. atau pola kejadian tidak
diharapkan selama anestesi
tanpa memandang cara
pemberian
8. Kejadian tidak diharapkan
yang berkaitan dengan
identifikasi pasien
9. Kejadian-kejadian lain,
misalnya infeksi yang
berkaitan dengan
perawatan kesehatan atau
wabah penyakit menular
EP Hasil pengukuran budaya Dokumen hasil 1) Melakukan 1) Bukti hasil Setiap 1 tahun Tim pmkp,Sub
PMK sebagai acuan dalam pengukuran pengukuran budaya pengukuran sekali Keselamatan
P 10.b menyusun program budaya sebagai keselamatan budaya pasien, Kepru
peningkatan budaya acuan dalam 2) Pengukuran keselamatan.
keselamatan di rumah sakit menyusun menggunakan
program kuesioner budaya
peningkatan keselamatan diisi
budaya oleh semua staf
keselamatan di kemudian dianalisa
 rumah sakit hasil pengukuran
segera disiapkan acuan dalam
oleh RS menyusun program
peningkatan budaya
keselamatan di
rumah sakit.
EP Komite/ Tim Penyelenggara Dokumen berupa Melakukan pementauan Bukti laporan Setiap 6 bulan. Tim pmkp, Sub
PMK Mutu telah membuat hasil pemantauan terhadap rencana membuat manajemen resiko.
P 11.d pemantauan terhadap rencana terhadap rencana penanganan dan hasil pemantauan
penanganan dan melaporkan penanganan telah dilaporkan setiap 6 terhadap rencana
kepada direktur dan dibuat namun bulan. penanganan dan
representatif pemilik/dewan laporan kepada melaporkan kepada
pengawas setiap 6 (enam) direktur dan direktur dan
bulan representatif representatif
pemilik/dewan pemilik/dewan
pengawas setiap 6 pengawas setiap 6
(enam) bulan (enam) bulan
belum dilakukan.