PEMERINTAH KOTABANDUNG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GRIYA
ANTAPANI
JL. Plered Raya No.2 Antapani Telp (022-7232881)
E-Mail: uptgriyaantapani@gmail.com

Surat Keterangan

Nomor : 445/ /Covid-19/UPT-PGA/III/ 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : Tria Futri Oktavia

Umur : 08/10/2021

Jenis Kelamin : Perempuan

NIK : 3273204810910002

Alamat : Jl. Plered RW 11

Kel. Antapani Tengah

Selama masa observasi, tidak di temukan gejala dan tanda

infeksi Coronavirus Disease (Covid-19) dan selanjutnya
dinyatakan SEHAT.

Demikian surat ini kami buat dengan sebenarnya, mohon

digunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 15 Maret 2023

Mengetahui

Ka. UPT Pkm Griya

Antapan
i

dr. Fatimah, Sp.DLP

(NIP. 19731001005012011)
 PEMERINTAH KOTABANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GRIYA
ANTAPANI
JL. Plered Raya No.2 Antapani Telp (022- 7232881)
E-Mail: uptgriyaantapani@gmail.com

Surat Keterangan
Nomor : 445/ /Covid-19/UPT-PGA/VIII/
2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan

bahwa:

Nama : Dede Sukaesih

Umur : 12/11/1989

Jenis Kelamin : Perempuan

NIK :
3273205211690001

Alamat : Jl. Cibodas RT

001 RW 022

Kel. Antapani
Tengah
 PEMERINTAH KOTABANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GRIYA
ANTAPANI
JL. Plered Raya No.2 Antapani Telp (022-7232881)
E-Mail: uptgriyaantapani@gmail.com
Selama masa observasi, tidak di temukan gejala
dan tanda infeksi Coronavirus Disease (Covid-19)
dan selanjutnya dinyatakan SEHAT.

Pemberikan vaksin covid-19 bisa dilaksanakan

setelah tanggal 28 Oktoberber 2021.

Demikian surat ini kami buat dengan

sebenarnya, mohon digunakan sebagaimana
mestinya.

Bandu
ng, 5
Agustu
s 2021

M
enge
tahu
i

K
a. UPT
Pkm
Griya
 PEMERINTAH KOTABANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GRIYA
ANTAPANI
JL. Plered Raya No.2 Antapani Telp (022- 7232881)
E-Mail: uptgriyaantapani@gmail.com

Antapa
ni

dr.
Fatima
h,
Sp.DL
P
(
NIP.
19731
001
20050
12011)