KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET, DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS AIRLANGGA
PUSAT LAYANAN KESEHATAN
Jalan Dharmawangsa No.3 Surabaya 60286 Telp. (031) 99444851, Fax (031) 5015016
Kampus C Mulyorejo Surabaya 60115 Telp. (031) 5966463
Laman : http://www.plk.unair.ac.id, e-mail : adm@plk.unair.ac.id

BERITA ACARA
SERAH TERIMA OBAT KADALUARSA
Nomor :

Pada hari ini tanggal kami yang bertanda tangan dibawah ini

PIHAK PERTAMA
Nama : Apt. Rossa Patria Nanda
Nip : 199411102020013201
Jabatan : Apoteker penanggung jawab
PIHAK KEDUA
Nama :
Jabatan :

Pihak pertama telah melakukan serah terima obat kadaluararsa/rusak tersebut sebagai data
terlampir kepada PIHAK PERTAMA untuk selanjutnya untuk dilakukan pemusanahan oleh PIHAK
KEDUA sesuai dengan peraturan perundang undangan yang berlaku.

Demikian berita acara ini di buat menurut keadaan yang sebenaranya sebanyak dua lembar untuk
digunakan sebagaimana mestinya.

Pihak kedua Pihak pertama

Petugas PT. Arah Enviromental Indonesia

(…………………………………..) ( Apt. Rossa Patria Nanda )

 LAPORAN OBAT KADALUARSA

NO NAMA OBAT SAUTAN MENURUT MENURUT HURUF KEADAAN

ANGKA OBAT
1 Salbutamol sulfate 1 mg/ml Ampul 2 Dua Ed di bulan
februari
2 Hi-G Desinfektan Botol 1 liter satu liter Ed di bulan
februari
3 Allopurinol 300 mg Tablet 400 tablet Empat ratus tablet Ed di bulan
februari

Mengetahui
Ketua Pusat layanan kesehatan pengelola obat