Kepada Yth :
Direktur Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama
Cq. Direktur Jenderal Pendidikan Diniyah dan Pondok Pesantren
di-
Jakarta
Bismillahirrahmanirrahim
Assalamu’alaikum Warahmatuhhi wabarakatuh
Dengan hormat,
Nama : ……………..
Alamat : …………………..
Jabatan : Pimpinan Pondok Pesantren ………………..
Nomor HP : …………………………
Wassalam,
Pimpinan Pesantren
PPS ………………..
……………………