KOP SEKOLAH

Banyuwangi, ..... Maret 2023

Nomor : ...................................................... Kepada:

Sifat : Penting Yth. Bupati Banyuwangi
Lampiran : 1 (satu) Berkas di
Perihal : PERMOHONAN BANTUAN SOSIAL BANYUWANGI

Disampaikan dengan hormat, bersama ini kami mengajukan peserta didik

kami yang berasal dari Keluarga Tidak Mampu untuk ditetapkan menjadi Penerima
Bantuan Sosial. Adapun nama-nama peserta didik sebagai berikut:

NO NAMA SISWA NISN ALAMAT SISWA NAMA IBU

Demikian permohonan ini kami ajukan, atas perkenannya disampaikan

terima kasih.

Kepala .........................
Kabupaten Banyuwangi

......................................
Pangkat/Gol. ...................
NIP. ................................

Tembusan Yth:
Kepala Dinas Pendidikan Kab. Banyuwangi