PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UPTD PENDIDIKAN WILAYAH …………
SEKOLAH DASAR NEGERI ………………………
Alamat sekolah :

Nomor : 008/009/SD-29/III/2020 Tasikmalaya, 13 Agustus 2020

Hal : Permohonan Dispensasi
Bebas Rasio Siswa

Kepada
Yth. Kepala Kantor Kementeian Agama Kab. Tasikmalaya
di
Tasikmalaya

Bersama ini Kami mengajukan permohonan Dispensasi atas nama :

Nama :
NIP :

NUPTK :

Tempat Tugas : SDN …….

Nomor Akun SIAGA : ..............................................
Alasan Dispensasi : Bebas Rasio ( Siswa yang diatur dalam PP Nomor 74 Tahun 2008 pasal 17
telah dihapus oleh PP Nomor 19 tahun 2017)
Demikian, atas perhatian dan perkenan Bapak, kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui, Hormat kami,

Kepala SDN ………

… ……..
NIP. ……. NIP. …..