Anda di halaman 1dari 5

PEMERINTAH KOTA BINJAI

DINAS PENDIDIKAN

SD NEGERI 023895
Jln. Pangeran Diponegoro No. 19 Kel. Rambung Dalam Kec. Binjai Selatan, Kota Binjai, Kodepos :20722

Binjai,

Nomor :
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Izin DharmaWisata

Kepada
Yth. Kepala Dinas Pendidikan Kota Binjai
Di –
Tempat

Dengan Hormat,
Berdasarkan hasil Musyawarah Dewan Guru dan Wali Murid kelas VI SD Negeri 023895 pada
Senin tanggal .................................................... perihal adanya kegiatan Dharma Wisata
ke ............................................................... tanggal ............................................... oleh karena itu mohon
kiranya Bapak memberikan izin kepada kami untuk mengadakan kegiatan ini.

Adapun kegiatan Dharma Wisata diikuti oleh :


1. Guru : ............................ orang
2. Siswa : ............................ orang
3. Orang Tua Siswa : ............................ orang
Jumlah : ............................ orang

Demikianlah Surat Permohonan Izin Dharma Wisata ini kami buat, atas perhatian Bapak kami
ucapkan terima kasih.

Hormat Kami,
Kepala SD Negeri 023895

..................................................
NIP.
PEMERINTAH KOTA BINJAI PEMERINTAH KOTA BINJAI
DINAS PENDIDIKAN DINAS PENDIDIKAN

SD NEGERI 023895
Jln. Pangeran Diponegoro No. 19 Kel. Rambung Dalam Kec. Binjai Selatan, Kota Binjai, Kodepos :20722
SD NEGERI 023895
Jln. Pangeran Diponegoro No. 19 Kel. Rambung Dalam Kec. Binjai Selatan, Kota Binjai, Kodepos :20722

Binjai, Binjai,
Kepada Yth : Kepada Yth :
Bapak Ibu Orang Tua Siswa Bapak Ibu Orang Tua Siswa
Di Tempat. Di Tempat.

Sehubungan dengan akan di adakannya Dharma Wisata bagi siswa siswi SD Negeri Sehubungan dengan akan di adakannya Dharma Wisata bagi siswa siswi SD Negeri
023895, 023895,
Tujuan : ........................................ Tujuan : ........................................
Pada Hari, Tanggal : ........................................ Pada Hari, Tanggal : ........................................
Jam : .......... - selesai Jam : .......... - selesai
Maka dengan ini kami sampaikan bahwa Dahrma Wisata ini bersifat tidak memaksa, Maka dengan ini kami sampaikan bahwa Dahrma Wisata ini bersifat tidak memaksa,
jadi bagi Bapak Ibu Orang Tua yg memberikan izin kepada siswa siswi diharapkan jadi bagi Bapak Ibu Orang Tua yg memberikan izin kepada siswa siswi diharapkan
mengiris form yg tersedia dibawah ini. mengiris form yg tersedia dibawah ini.
Demikian hal ini kami sampaikan agar Bapak Ibu Orang Tua siswa dapat Demikian hal ini kami sampaikan agar Bapak Ibu Orang Tua siswa dapat
memahaminya. Terimakasih atas perhatian Bapak Ibu Orang Tua. memahaminya. Terimakasih atas perhatian Bapak Ibu Orang Tua.

SURAT IZIN ORANG TUA SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini saya wali siswa dari : Yang bertanda tangan di bawah ini saya wali siswa dari :
Nama : ..................................................... Nama : .....................................................
Kelas : ………………. Kelas : ……………….
Memberikan izin kepada anak saya tersebut di atas untuk mengikuti Dharma Wisata Memberikan izin kepada anak saya tersebut di atas untuk mengikuti Dharma Wisata
sebagaimana surat pemberitahuan dari Sekolah. sebagaimana surat pemberitahuan dari Sekolah.
Demikianlah surat izin ini kamu buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari Demikianlah surat izin ini kamu buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manamun. pihak manamun.

Hormat Kami Hormat Kami

.......................................... ..........................................

Anda mungkin juga menyukai