No : FM-29-SHE-003

FORM Tgl terbit : 14 Juni 2014

BERITA ACARA KEJADIAN Revisi : 00
Halaman : 1 dari 1

Bersama ini saya menerangkan:

Nama : AhmadFauzi_____________________ Nama Atasan : Indra Budiman__________________

S/N : 11001116_______________________ S/N : 47852________________________

Date of Birth (DOB) : 07 September,1994______________ Date of Birth (DOB) : 21 Mei,1986____________________

Date of Hire (DOH) : 31 Juli, 2022_____________________ Date of Hire (DOH) : 31 Juli,2022____________________

Jabatan / Depart : ERT/OSHE______________________ Jabatan / Depart : Cordinator/OSHE_______________

Perusahaan : PT.Cipta Kridatama________________ Perusahaan : PT.Cipta Kridatama______________

Alamat : Site CK-KIM_____________________ Alamat : Site CK-KIM___________________

Saksi 1 : Hendri Peska____________________ Saksi 2 : Septiandi Arifin_________________

Kronologis kejadian:

Pada hari sabtu tanggal 30-Juli-2022. Jam 17:10 saya diinfokan kepada team SCM, ada barang datang yaitu tabung SCBA dari Site
CK-TIA. Pada Saat itu juga saya menuju wokshop SCM, untuk mengambil barang SCBA berisi tabung, masker, backplate berjumlah 4
box warna hitam, sebelum serah terima barang saya cek terlebih dahulu bersama team SCM. Bernama Septiandi Arifin dan Hendri
Peska, pada saat pengecekan ada 2 tabung yang bocor Yaitu:
1. Bocor pada area hose indikator pressure gauge

2. Bocor pada Alarm.

Demikian berita acara ini saya buat dengan sebenar-benarnya agar dapat dipergunakan seperlunya.

Yang membuat pernyataan Mengetahui,

( Ahmad Fauzi ) ( Indra Budiman )

Karyawan Pengawas / Departemen Head

Saksi 1 Saksi 2

( Hendri Peska ) ( Septiandi Arifin )

 No : FM-29-SHE-003
FORM Tgl terbit : 14 Juni 2014
BERITA ACARA KEJADIAN Revisi : 00
Halaman : 2 dari 1