Anda di halaman 1dari 2

PUSKESMAS SELAT

Nama Pasien : .........................................................................

KUNJUNGAN POLIKLINIK TERINTEGRASI Umur : .........................................................................


Alamat : .........................................................................

No. RM : .........................................................................

Poliklinik
Tanggal/ Anamnesis dan Pemeriksaan Diagnosa & Kode Perencanaan Layanan Nama & Paraf
Yang
Jam (Subjective - Objective) ICD X (Assesment) (Planning) Petugas
dituju
Poliklinik
Tanggal/ Anamnesis dan Pemeriksaan Diagnosa & Kode Perencanaan Layanan Nama & Paraf
Yang
Jam (Subjective - Objective) ICD X (Assesment) (Planning) Petugas
dituju

Anda mungkin juga menyukai