No. RM : .........................................................................
Poliklinik
Tanggal/ Anamnesis dan Pemeriksaan Diagnosa & Kode Perencanaan Layanan Nama & Paraf
Yang
Jam (Subjective - Objective) ICD X (Assesment) (Planning) Petugas
dituju
Poliklinik
Tanggal/ Anamnesis dan Pemeriksaan Diagnosa & Kode Perencanaan Layanan Nama & Paraf
Yang
Jam (Subjective - Objective) ICD X (Assesment) (Planning) Petugas
dituju