Anda di halaman 1dari 1

DOKUMEN RAHASIA

RUMAH SAKIT STIKARA


JL. DR. Wahidin Sudirohusodo No. 80, Baning Kota
Kec. Sintang Kabupaten Sintang, Kalimantan Barat 78612
Email : adm@stikara.ac.id

REKAM MEDIS
No. Rekam Medis

NAMA : _____________________________________

TGL LAHIR : _____________________________________

ALAMAT

: _____________________________________

_____________________________________

JENIS KELAMIN : _____________________________________

TAHUN TERAKHIR KUNJUNGAN

WAJIB DIISI OLEH PETUGAS REKAM MEDIS

ALERGI : _______________________________________

Anda mungkin juga menyukai