Anda di halaman 1dari 2

PENGURUS DAERAH JIUJITSU KAI BANDUNG BARAT

DOJO SABIRA
SEKRETARIAT JL, GALANGGANG RT 5/12 DESA GALANGGANG KC,BATUJAJAR KB,BANDUNG BARAT

FORMULIR UJIAN KENAIKAN TINGKAT

NAMA ;…………………………………………………………………………………………………..

TEMPAT TANGGAL/ LAHIR ;……………………………………………………………………………………………………

AGAMA ;……………………………………………………………………………………………………

ALAMAT ;…………………………………………………………………………………………………..

NAMA DOJO ;………………………………………………………………………………………………….

SABUK TERAKHIR ;…………………………………………………………………………………………………

DARI IJUKAI KABUPATEN/KOTA ;………………………………………………………………………………………………..

NAMA PELATIH ;………………………………………………………………………………………………..

DENGAN INI SAYA MENGAJUKAN PERMOHONAN UJIAN KENAIKAN TINGKAT DAN SIAP TEST
MATERI TEHNIK GERAKAN UJIAN FISIK DAN MENTAL.PADA UJIAN JIUJITSU KAI DI BATUJAJAR
BANDUNG BARAT.

MENGETAHUI ;

ORANG TUA SISWA PESERTA UJIAN


…………………………………….. ………………………………………..

Anda mungkin juga menyukai