PEMERINTAH KOTA BALIKPAPAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA RAPAK
Jl.Klamono RT 44 No 16 Telp.(0542) 733544 Balikpapan 76125
Email : puskesmas_mrapak@yahoo.com

FORM KONSELING GIZI RAWAT JALAN

Nama : RUDI HARTONO

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Tanggal Lahir : 7 November 1982

A. ASSESSMENT
Berat Badan : 75.5 kg
Tinggi Badan : 168 cm
IMT : 26,7 kg/m 2(Overweight)

Hasil Pemeriksaan Klinik : Tidak ada

Tekanan Darah : 110/80 (normal)

Pengobatan Penting :-

Diet Yang dianjurkan : Pola Makan Gizi Seimbang (Gizi Seimbang dan Tinggi Serat)
Olahraga Teratur min 3 kali seminggu / Cukup minum Air Putih (8 gelas per
hari)

PENDAPAT AHLI GIZI

B. DIAGNOSA GIZI : Kelebihan berat badan tingkat ringan ditandai dengan hasil IMT 26,7 kg/m2
C. INTERVENSI GIZI: Memastikan BB tetap stabil dengan Pola makan dan aktifitas fisik yang teratur
D. KONSELING GIZI / EDUKASI :
Merubah kebiasaan makan pola makan yang bergizi seimbang
Aktifitas fisik (Olahraga )
E. MONITORING : Perubahan pengetahuan dan perilaku makan
Perubahan Aktifitas fisik
F. EVALUASI : Melakukan evaluasi minimal 3 bulan sekali, kalau hasil belum baik (BB turun)
maka akan dilakukan pengkajian ulang.

Balikpapan, 27 September 2022

Ahli Gizi

Azizah Afifah, A.Md.Gz.