Apakah kunjungan ulang dilaksanakan? Tanggal Kunjungan
Apakah kasus dapat ditemukan?
Meninggal* Tanggal meninggal
Alasan apabila kasus tidak dapat Pindah alamat / alamat tidak jelas ditemukan Lainnya Nama penderita Jenis kelamin Tanggal lahir: Umur: ……………tahun …………….bulan Alamat Kelurahan/desa Kecamatan Apakah sudah ada diagnosis dari rumah sakit Diagnosis atau dokter yang merawat? Apakah masih ada paralisis residual? Bila ya, apakah sifatnya layuh (flaccid)? Lokasi kelumpuhan dan gangguan rasa raba (isi jika masih ada paralisis residual): Anggota gerak Paralisis residual Gangguan rasa raba Tungkai kanan Ya Tidak Ya Tidak Tungkai kiri Ya Tidak Ya Tidak Lengan kanan Ya Tidak Ya Tidak Lengan kiri Ya Tidak Ya Tidak Lain-lain
Petugas pelacak: Hasil Pemeriksaan:
Nama: Diagnosis akhir:
Tanda tangan: Nama DSA /DSS/DRM/ Dr
/Pemeriksa lain:
No. Telp./HP: Tanda tangan:
*) Bila penderita meninggal sebelum kunjungan ulang 60 hari, maka perlu dibuat resume medik.