PEMERINTAH KABUPATEN BARITO KUALA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TABUNGANEN
Jl. Kerokan Rt. 06 No. 10 Ds. Tabunganen Kecil Kecamatan Tabunganen 70567
Email : puskesmastabunganenbatola@gmail.com

Form Monitoring Program Imunisasi

A. Input

Fakta
Peralatan dan perlengkapan
Ya Tidak

1 Vaksin Carrier minimal 1 (tutup rapat, tidak retak

dan bersih)

2 Cool pack (kotak dingin cair)

3 Lemari pendingin (min 1, pintu tertutup rapat)

4 Thermometer lemari pendingin (min.1 berfungsi

baik)

5 Permukaan lemari pendingin (rata)

6 Tempat limbah medis / safety box

7 Tempat sampah di ruangan

Fakta
Bahan
Ya Tidak

1 Vaksin polio tetes dan suntik (IPV)

2 Vaksin DPT-HB-HiB

3 Vaksin campak dan pelarut

4 Vaksin BCG dan pelarut

5 Vaksin HB0

6 Vaksin TD
PEMERINTAH KABUPATEN BARITO KUALA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TABUNGANEN
Jl. Kerokan Rt. 06 No. 10 Ds. Tabunganen Kecil Kecamatan Tabunganen 70567
Email : puskesmastabunganenbatola@gmail.com

7 ADS, 0,5 ml, 1 ml, 2 m, dan 5 ml

8 Anapilaksis syok kit

B. Proses

Fakta
Vaksin dan Logistik
Ya Tidak

1 Apakah pernah terjadi kekosongan vaksin dan 3

bulan terakhir

2 Apakah jumlah pelarut sesuai vaksin

peruntukannya (BCG dan campak)

3 Apakah tersedia ADS dan safety box dalam

jumlah yang cukup

4 Apakah ada vaksin yang kadaluarsa

5 Apakah pemintaan vaksin puskesmas sudah

sesuai kebutuhan

Fakta
Pelayanan Imunisasi
Ya Tidak

1 Apakah dibuat jadwal untuk pelayanan

posyandu

2 Apakah untuk pelayanan imunisasi, vaksin

dibawa dan disimpan dalam coolpack

3 Apakah setelah menyuntik petugas melakukan

recapping (menutup kembali jarum)

4 Apakah suntikan bekas dimasukan langsung ke

dalam safety box

5 Apakah ada penanganan limbah alat suntik yang

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO KUALA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TABUNGANEN
Jl. Kerokan Rt. 06 No. 10 Ds. Tabunganen Kecil Kecamatan Tabunganen 70567
Email : puskesmastabunganenbatola@gmail.com

aman?

Sebutkan caranya:

C. Output

Fakta
Capaian Imunisasi
Target Capaian

1 Capaian Imunisasi Dasar Lengkap

2 Capaian Imunisasi BCG

3 Capaian Imunisasi DPT-HB-HiB

4 Capaian Imunisasi Campak

5 Capaian Imunisasi Polio

6 Capaian Imunisasi MR

7 Capaian Imunisasi HB0

Masalah yang ditemukan :