DAFTAR TARIF PELAYANAN

RUMAH SAKIT UMUM WIRADADI HUSADA

2023
 YAYASAN AMRAH
RSU WIRADADI HUSADA
Jl. Menteri Supeno No. 25 Telp. (0281) 6846225
Fax. (0281) 6846371 email : rswiradadi@yahoo.co.id
SOKARAJA – BANYUMAS

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RSU WIRADADI HUSADA

Nomor : 05/SK/DIR/RSWH/II/2023
TENTANG
PEMBERLAKUAN DAFTAR TARIF PELAYANAN TAHUN 2023
RSU WIRADADI HUSADA

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM WIRADADI HUSADA

Menimbang : a. bahwa seiring perkembangan ilmu dan teknologi dibidang
kesehatan mempengaruhi kualitas dan kuantitas pelayanan di RSU
Wiradadi Husada;
b. bahwa berbagai pelayanan yang disediakan oleh rumah sakit
memiliki tarif yang beragam sehingga perlu ada kejelasan tarif
pelayanan di RSU Wiradadi Husada;
c. bahwa sesuai dengan butir a dan b diatas perlu ditetapkan dan
diberlakukan Daftar Tarif Pelayanan Tahun 2023 RSU Wiradadi
Husada.

Mengingat : 1. Undang – Undang Republik Indonesia No. 29 Tahun 2004

tentang Praktik Kedokteran;
2. Undang-undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang-undang No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga
Kesehatan;
5. Peraturan Presiden No. 77 Tahun 2015 tentang Pedoman
Pengorganisasian Rumah Sakit;
6. Peraturan Menteri Kesehatan No. 3 tahun 2023 Tentang
Standar Tarif Pelayanan Kesehatan dalam Penyelenggaraan
Program Jaminan Kesehatan;
 YAYASAN AMRAH
RSU WIRADADI HUSADA
Jl. Menteri Supeno No. 25 Telp. (0281) 6846225
Fax. (0281) 6846371 email : rswiradadi@yahoo.co.id
SOKARAJA – BANYUMAS

7. Keputusan Yayasan Amrah No. 04/KEP/YA/II/2019 tentang

Pengangkatan Direktur RSU Wiradadi Husada;

MEMUTUSKAN:
Menetapkan :

KESATU : Menetapkan dan memberlukan Daftar Tarif Pelayanan Tahun 2023

RSU Wiradadi Husada.
KEDUA : Keputusan ini berlaku mulai tanggal 1 Maret 2023.
KETIGA : Diberlakuaknnya Keputusan ini secara langsung menggantikan
Daftar Tarif Pelayanan Tahun 2019 RSU Wiradadi Husada.
KEEMPAT : Apabila dikemudian hari terdapat kelemahan maka akan
disempurnakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Banyumas

Pada tanggal : 27 Februari 2023

Direktur RSU Wiradadi Husada,

dr. Akhmad Ikhsan Prafita Putra

NIPRS. 01.10.757

Tembusan:
1. Manajer Penunjang Medis
2. Manajer Pelayanan Medis
3. Manajer Pelayanan Umum
4. Arsip
Lampiran Surat Keputusan Direktur RSU Wiradadi Husada
Nomor : 05/SK/DIR/RSWH/II/2023
Tentang : Pemberlakuan Daftar Tarif Pelayanan Tahun 2023

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Kuasa atas segala berkat dan anugerah
yang telah diberikan kepada penyusun, sehingga Daftar Tarif Pelayanan Tahun 2023 Rumah Sakit
Umum (RSU) Wiradadi Husada ini dapat selesai disusun.
Daftar Tarif Pelayanan Tahun 2023 ini merupakan acuan tarif bagi rumah sakit dalam
memberikan pelayanan. Penyusun berharap dengan adanya Daftar Tarif Tahun 2023 ini akan
memberikan kejelasan tarif pelayanan di RSU Wiradadi Husada.
Penyusun menyadari masih banyak kekurangan dalam penyusunan Daftar Tarif Tahun 2023
ini, maka dari itu penyusun akan sangat berterimakasih apabila pembaca dapat memberikan saran dan
koreksi dengan santu untuk menyempurnakan Daftar Tarif Tahun 2023.

Sokaraja, 27 Februari 2023

Penyusun
 DAFTAR ISI

BAB I PELAYANAN INSTALASI RAWAT JALAN ..................................................................... 1

I. TARIF UMUM ........................................................................................................................... 1
II. TARIF TINDAKAN ................................................................................................................... 1
A. TINDAKAN UMUM ............................................................................................................. 1
B. KLINIK KEBIDANAN & KANDUNGAN, ONKOLOGI GINEKOLOGI ........................... 2
C. KLINIK PENYAKIT DALAM/ SARAF/ KLINIK NYERI .................................................. 2
D. KLINIK MATA ..................................................................................................................... 2
E. KLINIK ANAK...................................................................................................................... 3
F. KLINIK ORTHOPEDI DAN TRAUMATOLOGI ................................................................ 3
G. KLINIK THT-KL ................................................................................................................... 3
H. KLINIK REHABILITASI MEDIK ........................................................................................ 4
I. KLINIK JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH ................................................................ 4
J. KLINIK UROLOGI ............................................................................................................... 4
K. KLINIK PARU/ TB DOTS .................................................................................................... 5
L. KLINIK KESEHATAN JIWA/ NAPZA ................................................................................ 5
M. KLINIK BEDAH UMUM/ BEDAH ANAK/ BEDAH ONKOLOGI/ BEDAH DIGESTIF/
BEDAH THORAK DAN KARDIOVASKULAR ................................................................. 5
N. KLINIK GIZI KLINIK........................................................................................................... 6
O. KLINIK KULIT DAN KELAMIN......................................................................................... 6
P. KLINIK GIGI DAN MULUT ................................................................................................ 6

BAB II TARIF INSTALASI GAWAT DARURAT ......................................................................... 7

I. TARIF UMUM........................................................................................................................... 7
II. TARIF TINDAKAN ................................................................................................................. 7

BAB III TARIF INSTALASI RAWAT INAP .................................................................................. 9

A. PENDAFTARAN ....................................................................................................................... 9
B. TARIF KAMAR......................................................................................................................... 9
C. TARIF VISITE DOKTER .......................................................................................................... 9
D. TARIF TINDAKAN KEPERAWATAN ...................................................................................10
E. KONSULTASI GIZI .................................................................................................................11
BAB IV TARIF SEWA ALAT CANGGIH......................................................................................12
BAB V TARIF TINDAKAN PERSALINAN DAN OPERASI .......................................................13
A. TARIF PERSALINAN ..............................................................................................................13
B. TARIF TINDAKAN OPERASI ................................................................................................13
BAB VI TARIF PELAYANAN LABORATORIUM DAN BANK DARAH RUMAH SAKIT ...16
A. PATOLOGI KLINIK ................................................................................................................16
B. PATOLOGI ANATOMI ...........................................................................................................20
C. BANK DARAH RUMAH SAKIT ............................................................................................20
BAB VII TARIF PELAYANAN RADIOLOGI ...............................................................................21
A. RONTGEN (X-RAY) ................................................................................................................21
B. USG ...........................................................................................................................................21
C. CT-SCAN ..................................................................................................................................22
BAB VIII TARIF PELAYANAN PENUNJANG ............................................................................23
A. TARIF AMBULANCE .............................................................................................................23
B. TARIF PEMULASARAN JENAZAH ......................................................................................23
 BAB I
PELAYANAN INSTALASI RAWAT JALAN

I. TARIF UMUM

A. PENDAFTARAN
NO PENDAFTARAN TARIF
1. Pasien Baru 25.000
2. Pasien Lama 15.000

B. TARIF DOKTER
NO JENIS PERIKSA TARIF
1. Klinik Umum 50.000
2. Klinik Spesialis/Konsultan 100.000
3. Klinik Obgyn dan USG (2 D) 200.000
4. Klinik Obgyn dan USG (4 D) 400.000

C. SARANA PRASARANA DAN TINDAKAN KEPERAWATAN RAWAT JALAN

NO JENIS PERIKSA TARIF
1. Sarana Prasarana Rawat Jalan 25.000
2. Asuhan Keperawatan Umum 25.000

II. TARIF TINDAKAN

A. TINDAKAN UMUM
NO TINDAKAN TARIF
1. Surat Keterangan Dokter 20.000
2. Surat Keterangan Bebas Narkoba 50.000
3. Visum 300.000
4. Pasang DC 35.000
5. Aff DC 20.000
6. EKG 75.000
7. Pasang NGT 35.000
8. Aff NGT 20.000
9. Aff Drain 20.000
10. Pungsi 175.000
11. Eksisi 300.000
12. Hecting/ Jahit Luka Luar
 Hecting 1-5 25.000
 Hecting 6-10 50.000
 Hecting >10 75.000
 Aff Hecting 1-5 25.000
 Aff Hecting 6-10 30.000
 Aff Hecting >10 50.000

1
 13. Hecting/ Jahit Luka Dalam
 Hecting 1-5 25.000
 Hecting 6-10 50.000
 Hecting >10 75.000
14. Rawat Luka/ Ganti Balut
 GB luka besar >10 cm 45.000
 GB luka sedang 5-10 cm 30.000
 GB luka kecil <5 cm 20.000
15. Perawatan Luka Khusus 100.000

B. KLINIK KEBIDANAN & KANDUNGAN, ONKOLOGI GINEKOLOGI

NO TINDAKAN TARIF
1. USG 2D 100.000
2. USG 4D 200.000
3. USG Transvagina 175.000
4. Pasang IUD 350.000
Aff IUD 350.000
5. Pasang Implant 350.000
Aff IUD 350.000
6. Tindik Anting 25.000
7. Papsmear 150.000
8. Pasang Pesarium 10.000
Aff Pesarium 10.000
9. Inspeculo 10.000

C. KLINIK PENYAKIT DALAM/ SARAF/KLINIK NYERI

NO TINDAKAN TARIF
1. Injeksi Artikular 500.000
2. Injeksi CESI 2.000.000
3. Injeksi Geniculatum 500.000
4. USG Therapeutic 550.000
5. Injeksi Ligament 175.000

D. KLINIK MATA
NO TINDAKAN TARIF
1. Slit Lamp Examination 125.000
2. Fundoscopy 100.000
3. Tonometri 125.400
4. Snellen Chart 25.000
5. Trial Lens 20.000
6. USG Mata 165.000
7. Autorefractionis 115.000

2
 8. Koreksi Kacamata 25.000
9. Opthalmoscope 22.000
10. Optic Koloscopy 20.000
11. Pemeriksaan Segmen Mata 50.000
12. Biometri 165.000
13. Spooling Mata 30.000
14. Tes Buta Warna 17.500
15. Ekstraksi Corpus Alienum Mata 130.000
16. Spooling Mata 30.000
17. Epilasi 130.000

E. KLINIK ANAK
NO TINDAKAN TARIF
1. Imunisasi dasar / kunjungan 30.000

F. KLINIK ORTHOPEDI DAN TRAUMATOLOGI

NO TINDAKAN TARIF
1. Pasang Gips 350.000
Aff Gips 300.000
2. Aff Elastic Splinting 20.000
3. Aff Wire 350.000
4. Evakuasi Hematome 175.000

G. KLINIK THT-KL
NO JENIS TINDAKAN TARIF
1. Ekstraksi Serumen 145.000
Ekstraksi Serumen dengan Penyulit 175.000
2. Perawatan Pseudo Othematoma 275.000
3. Ear Toilet 145.000
4. Spooling Telinga 135.000
5. Miringotomi 135.000
6. Test Pendengaran 135.000
7. Paracentesis 165.000
8. Couter Concha/Injection Seckrotang Agent 275.000
9. Couter Concha/Injection Seckrotang Agent 185.000
Kunjungan II
10. Tampon Hidung 395.000
Aff Tampon Hidung 300.000
11. Pembebasan Sinekia Hidung 275.000
12. Rhinoskopi Posterior 100.000

3
 13. Irigasi Hidung 315.000
14. Spooling Hidung 135.000
15. Terapi Ozaena 265.000
16. Insisi Phlegmon Abses 275.000
17. Eksterpasi Tumor Minor THT 275.000
18. Pungsi/ Insisi Pertonsilar Abses 525.000
19. VRT (Vertigo Reposisioning Treatment) 150.000
20. Test Penala, Gestutori, Penciuman 125.000
21. Ekstraksi Corpal 115.000
Ekstraksi Corpal Dengan Penyulit 175.000
22. Laringoscopy Indirex 125.000
23. Heimlich Manuver 245.000
24. Nasoendoskopi 550.000
25. Nasofaringoskopi 625.000
26. Pan Endoskopi 750.000
27. Test Alergi 395.000

H. KLINIK REHABILITASI MEDIK

NO TINDAKAN TARIF
1. Range of Motion (ROM) 75.000
2. Gait Training 75.000
3. Bobath Therapy 75.000
4. Strengthening 75.000
5. Strecthing 75.000
6. Infrared 75.000
7. KWD/Tens 75.000
8. Manual Therapy 75.000
9. Chest Therapy 75.000
10. Ultra Sound 100.000
11. Massage 75.000
12. Sepeda Statis 75.000
13. Microwave Diathermy (MWD) 100.000

I. KLINIK JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH

NO TINDAKAN TARIF
1. Echocardiography 450.000

J. KLINIK UROLOGI
NO TINDAKAN TARIF
1. USG Urologi 75.000
2. ESWL 1.579.000

4
 3. Uroflometri 280.000

K. KLINIK PARU/ TB DOTS

NO TINDAKAN TARIF
1. Nebuleizer 35.000
2. Spirometri 230.000

L. KLINIK KESEHATAN JIWA/ NAPZA

NO TINDAKAN TARIF
1. Pemeriksaan Kesehatan Jiwa 335.000
2. Psikoteraphy/ 30 menit 130.000
3. Screening Kesehatan Jiwa 85.000
4. Screening Zat Adiktif 85.000

M. KLINIK BEDAH UMUM/ BEDAH ANAK/ BEDAH ONKOLOGI/ BEDAH

DIGESTIF/ BEDAH THORAK DAN KARDIOVASKULAR
NO TINDAKAN TARIF
1. Aff Drain 20.000
2. Pasang Gips 350.000
Aff Gips 300.000
3. Aff Implant Bedah 600.000
4. Aff Tampon 20.000
5. Aff Selang Kolostomi 20.000
6. Cross Insisi 80.000
7. Debridement
 Ringan 45.000
 Sedang 60.000
 Berat 75.000
8. Nekrotomi
 Ringan 100.000
 Sedang 200.000
 Berat 300.000
9. Ganti Balut/ Cuci Luka
 Besar >10 cm 45.000
 Sedang 5-10 cm 25.000
 Kecil <5cm 15.000
10. Rectal Toucher 20.000
11. Ekstipasi Kuku 250.000
12. Reposisi Spinning 40.000
13. Businasi 45.000
14. Trapping 45.000

5
 15. Tampon Hidung 25.000

N. KLINIK GIZI KLINIK

NO TINDAKAN TARIF
1. Antropometri 20.000

O. KLINIK KULIT DAN KELAMIN

NO TINDAKAN TARIF
1. Elektrokauterisasi 350.000
2. Aspirasi Bula 90.000

P. KLINIK GIGI DAN MULUT

NO TINDAKAN TARIF
1. Konsultasi dokter gigi 134.000
2. Pemeriksaan dokter gigi 146.000
3. Scalling uss 157.000
4. Ekstraksi anak dengan anestesi topical 162.000
5. Ekstraksi anak dengan anestesi infiltrasi 175.000
6. Ekstraksi anak dengan anestesi blok 186.000
7. Ekstraksi dewasa dengan anastesi topical 162.000
8. Ekstraksi dewasa dengan anestesi infiltrasi 187.000
9. Ekstraksi dewasa dengan anestesi blok 189.000
10. Ekstraksi dengan komplikasi 308.000
11. RK kavitas kecil 211.000
12. RK kavitas sedang 222.000
13. RK kavitas besar 232.000
14. SIK kavitas kecil 181.000
15. SIK kavitas besar 197.000
16. Observasi cavit eugenol 162.000
17. Kaping pulpa indirect 175.000
18. Kaping pulpa direct 177.000
19. PSA devitalisasi pulpa 168.000
20. PSA ekstirpasi pulpa 181.000
21. PSA kunjungan lanjutan 186.000
22. PSA obturasi saluran akar 194.000
23. Incise abses ringan 175.000
24. Incise abses berat 234.000
25. Trepanasi 160.000
26. Fissure sealant 174.000
27. Kuretase (≤ 3 gigi) 191.000

6
 BAB II
TARIF INSTALASI GAWAT DARURAT

I. TARIF UMUM

A. PENDAFTARAN
NO PENDAFTARAN TARIF
1. Pasien IGD 30.000

B. TARIF DOKTER
NO JENIS PERIKSA TARIF
1. Periksa Dokter Umum 50.000
2. Periksa Dokter Spesialis/Konsultan 125.000
3. Konsultasi Dokter Spesialis (By Phone) 62.500

C. SARANA PRASARANA DAN ASUHAN KEPERAWATAN

NO JENIS PERIKSA TARIF
1. Sarana Prasarana Rawat Jalan 35.000
2. Asuhan Keperawatan Umum 35.000

II. TARIF TINDAKAN

NO TINDAKAN TARIF
1. Pasang Infus
 Tanpa penyulit 20.000
 Dengan penyulit 30.000
 Umbilical 65.000
2. Rawat Luka/ Ganti Balut
 Kecil <5 cm 15.000
 Sedang 5-10 cm 25.000
 Besar >10 cm 45.000
3. Debridement
 Ringan 45.000
 Sedang 60.000
 Berat 75.000
4. Jahit Luka (Hecting)
 Hecting Luar 5.000/ jahitan
 Hecting Dalam 6.000/ jahitan
 Hecting Kepala 7.000/ jahitan
 Aff Hecting 3.000/ jahitan
5. Insisi/ Eksisi
 Kecil <4 cm 50.000
 Sedang 4-10 cm 65.000

7
  Besar >10 cm 95.000
6. Pasang Spalk
 Kecil 65.000
 Sedang 95.000
 Besar 125.000
7. Tindakan Maternal
 VT 10.000/ tindakan
 Eksplorasi Vagina 90.000
8. Pungsi (abdomen, kandung kemih, dan paru) 180.000
9. Nebulizer 35.000
10. Eksplorasi Corpal 90.000
11. Ekstraksi Corpal 130.000
11. Pasang gips 350.000
12. Aff gips 300.000
13. Vena seksi 275.000
14. Pasang DC 35.000
15. Aff DC 20.000
16. EKG 75.000
17. Oksigen/ Liter/ Menit 110/ L/ menit
18. Pasang NGT 35.000
19. Aff NGT 20.000
20. Visum 300.000
21. RJP 150.000
22. Kardioversi/ Defibrilasi 100.000
23. Pasang ETT 25.000
24. Aff ETT 20.000

Catatan:
 Tarif diatas belum termasuk dengan BHP yang juga dibebankan kepada pasien

8
 BAB III
TARIF PELAYANAN INSTALASI RAWAT INAP

A. PENDAFTARAN
NO KELAS RAWAT INAP TARIF
1. ICU, Perinatologi, Isolasi 90.000
2. VIP 85.000
3. Kelas I 80.000
4. Kelas II 70.000
5. Kelas III 65.000

B. TARIF KAMAR
NO KELAS TARIF/HARI
1. Kelas Rawat Inap
• VIP 950.000
• Kelas I 450.000
• Kelas II 350.000
• Kelas III 250.000
2. Ruang Khusus
• Isolasi Aerob (Pasien TB dan Menular) 600.000
• Isolasi Anaerob Sesuai Kelas Rawat Inap
3. Ruang Non Kelas
• Perinatologi 450.000
• ICU 1.000.000
4. Box Bayi
• Kelas I 225.000
• Kelas II 175.000
• Kelas III 125.000
5. Rawat Gabung
• VIP 975.000
• Kelas I 575.000
• Kelas II 475.000
• Kelas III 375.000
Catatan:
• Tarif Kamar sudah termasuk di dalamnya diet untuk pasien atau souvenir untuk
pasien VIP.

C. TARIF VISITE DOKTER

NO KELAS PERAWATAN TARIF
1. Visite Dokter Umum
• VIP 57.500
• Kelas I 50.000

9
 • Kelas II 45.500
• Kelas III 35.000
• ICU/ Perinatologi 60.000
• Isolasi Aerob 60.000
• Isolasi Anaerob Sesuai Kelas Rawat Inap
2. Visite Dokter Spesialis/ Konsultan
• VIP 142.500
• Kelas I 120.000
• Kelas II 97.500
• Kelas III 87.500
• ICU/ Perinatologi 180.000
• Isolasi Aerob 180.000
• Isolasi Anaerob Sesuai Kelas Rawat Inap

D. TARIF TINDAKAN KEPERAWATAN

TARIF
NO KATEGORI KELAS
III II I/VIP/ICU
KATEGORI I
1. Monitor TTV
2. Pemberiaan diit (NGT/ personde)
3. Vaginal Toucher (VT)
4. Oral Higiene
5. Vulva Higiene (VH)
6. Pemeriksaan His dan DJJ
15.000 17.500 20.000
7. Bladder training
8. Dressing kateter/infuse
9. Mengganti kantong colostomy
10. Monitor terapi oksigen
11. Pasang guedel/OPHA
12. Pemberian supositoria
13. Perawatan dekubitus
14. Skeren
KATEGORI II
1. Amniotomi
2. Heacting aff (<3 biji)
3. Irigasi TVP/shift
4. Memandikan pasien/bayi 17.500 20.000 22.500
5. Perawatan colostomy
6. Perawatan fototerapi/hari
7. Perawatan jenazah
8. Perawatan mata/hari

10
 9. Perawatan tali pusat
10. Perawatan WSD
11. Rectal tube/scorsteen
12. Spooling DC/shift
13. Ambil Darah
14. Injeksi (IM, IV, SC, Perbolus)
KATEGORI III
1. Bilas lambung bayi
2. Bilas lambung dewasa
3. Breast care
4. Heacting Aff (4-10 biji)
5. Irigasi mata/telinga/hidung 20.000 22.500 25.000
6. Lavement
7. Bagging
8. Memasang tampon hidung
9. RL/rumpelled rotary
10. Suction
11. Manual placenta
KATEGORI IV
1. Menjahit perineum
2. Sunat bayi perempuan 22.500 25.000 27.500
3. Transfusi
4. Memandikan Pasien
KATEGORI V
1. Pasang rol tampon 25.000 27.500 30.000
2. Stimulasi persalinan
KATEGORI KHUSUS
1. Kompresi bimanual interna
75.000 82.500 90.000
2. Manual placenta dengan
penyulit

E. KONSULTASI GIZI
NO KELAS RAWAT TARIF
1. Kelas VIP/ I 25.000
2. Kelas II 20.000
3. Kelas III 15.000
Catatan:
 Tarif konsultasi gizi diberlakukan apabila pelayanan konsultasi diberikan oleh ahli gizi

11
 BAB IV
TARIF SEWA ALAT CANGGIH

TARIF
NO KATEGORI KELAS
III II I VIP ICU
1. Sewa Ventilator/ 1.000.000 1.000.000 1.000.000 1.000.000 1.000.000
hari
2. Sewa Alat CPAP / 1.000.000 1.000.000 1.000.000 1.000.000 1.000.000
hari
3. Sewa Alat 4.100.000 4.100.000 4.100.000 4.100.000
ESWL/ tindakan
4. Sewa Syring Pump/ 15.000 17.500 20.000 20.000 20.000
hari
5. Sewa Bed Site 15.000 17.500 20.000 20.000 20.000
Monitor/ jam
6. Sewa Infus Pump/ 15.000 17.500 20.000 20.000 20.000
hari
7. Sewa Perawatan 15.000 15.000 15.000 15.000 15.000
Fototerapi/ hari
8. Sewa Alat CTG > 1 75.000 75.000 75.000 75.000 75.000
jam
9. Sewa Alat CTG < 1 50.000 50.000 50.000 50.000 50.000
jam
10. Sewa Inkubator/ 150.000 150.000 150.000 150.000 150.000
hari
11. Sewa Alat 50.000 50.000 50.000 50.000 50.000
Uroflometri/
tindakan

12
 BAB V
TARIF TINDAKAN PERSALINAN DAN OPERASI

A. TARIF PERSALINAN
NO JENIS TARIF
TINDAKAN KELAS
VIP I II III
1. Partus Normal 1.700.000 1.550.000 1.400.000 1.300.000
2. Partus Patologis 2.000.000 1.850.000 1.700.000 1.550.000

B. TARIF TINDAKAN OPERASI

TARIF OPERASI PASIEN KASUS

ELEKTIF
DOKTE PENATA
ASISTEN OPERASI DR
GOLONGAN KELAS OPERATOR ANASTESI ANASTESI
SPESIALIS
DSA (40%) PA (7,5%) AO 1 AO 2 ANAK
(7,5%) (3,75%) (25%)
VIP Rp 2.800.000 Rp 1.120.000 Rp 210.000 Rp 210.000 Rp 105.000 Rp 700.000

BESAR I Rp 2.250.000 Rp 900.000 Rp 168.750 Rp 168.750 Rp 84.375 Rp 562.500

KHUSUS
II Rp 1.950.000 Rp 780.000 Rp 146.250 Rp 146.250 Rp 73.125 Rp 487.500
III Rp 1.850.000 Rp 740.000 Rp 138.750 Rp 138.750 Rp 69.375 Rp 462.500
VIP Rp 2.350.000 Rp 940.000 Rp 176.250 Rp 176.250 Rp 88.125 Rp 587.500
I Rp 1.850.000 Rp 740.000 Rp 138.750 Rp 138.750 Rp 69.375 Rp 462.500
BESAR
II Rp 1.500.000 Rp 600.000 Rp 112.500 Rp 112.500 Rp 56.250 Rp 375.000
III Rp 1.400.000 Rp 560.000 Rp 105.000 Rp 105.000 Rp 52.500 Rp 350.000
VIP Rp 1.800.000 Rp 720.000 Rp 135.000 Rp 135.000 Rp 67.500 Rp 450.000
I Rp 1.400.000 Rp 560.000 Rp 105.000 Rp 105.000 Rp 52.500 Rp 350.000
SEDANG
II Rp 1.050.000 Rp 420.000 Rp 78.750 Rp 78.750 Rp 39.375 Rp 262.500
III Rp 950.000 Rp 380.000 Rp 71.250 Rp 71.250 Rp 35.625 Rp 237.500
VIP Rp 550.000 Rp 220.000 Rp 41.250 Rp 41.250 Rp 20.625 Rp 137.500
I Rp 450.000 Rp 180.000 Rp 33.750 Rp 33.750 Rp 16.875 Rp 112.500
KECIL
II Rp 350.000 Rp 140.000 Rp 26.250 Rp 26.250 Rp 13.125 Rp 87.500
III Rp 250.000 Rp 100.000 Rp 18.750 Rp 18.750 Rp 9.375 Rp 62.500

TARIF OPERASI PASIEN KASUS

CITO
DOKTER PENATA
ASISTEN OPERASI DR
GOLONGAN KELAS OPERATOR ANASTESI ANASTESI
SPESIALIS
DDA (40%) PA (7,5%) AO 1 (7,5%) AO 2 (3,75%) ANAK
(25%)
VIP Rp 4.200.000 Rp 1.680.000 Rp 315.000 Rp 315.000 Rp 157.500 Rp 1.050.000
BESAR I Rp 3.375.000 Rp 1.350.000 Rp 253.125 Rp 253.125 Rp 126.563 Rp 843.750
KHUSUS
II Rp 2.925.000 Rp 1.170.000 Rp 219.375 Rp 219.375 Rp 109.688 Rp 731.250
III Rp 2.775.000 Rp 1.110.000 Rp 208.125 Rp 208.125 Rp 104.063 Rp 693.750
VIP Rp 3.525.000 Rp 1.410.000 Rp 264.375 Rp 264.375 Rp 132.188 Rp 881.250
I Rp 2.775.000 Rp 1.110.000 Rp 208.125 Rp 208.125 Rp 104.063 Rp 693.750
BESAR
II Rp 2.250.000 Rp 900.000 Rp 168.750 Rp 168.750 Rp 84.375 Rp 562.500
III Rp 2.100.000 Rp 840.000 Rp 157.500 Rp 157.500 Rp 78.750 Rp 525.000

13
 SEDANG VIP Rp 2.700.000 Rp 1.080.000 Rp 202.500 Rp 202.500 Rp 101.250 Rp 675.000
I Rp 2.100.000 Rp 840.000 Rp 157.500 Rp 157.500 Rp 78.750 Rp 525.000
II Rp 1.575.000 Rp 630.000 Rp 118.125 Rp 118.125 Rp 59.063 Rp 393.750
III Rp 1.425.000 Rp 570.000 Rp 106.875 Rp 106.875 Rp 53.438 Rp 356.250
VIP Rp 825.000 Rp 330.000 Rp 61.875 Rp 61.875 Rp 30.938 Rp 206.250

KECIL
I Rp 675.000 Rp 270.000 Rp 50.625 Rp 50.625 Rp 25.313 Rp 168.750
II Rp 525.000 Rp 210.000 Rp 39.375 Rp 39.375 Rp 19.688 Rp 131.250
III Rp 375.000 Rp 150.000 Rp 28.125 Rp 28.125 Rp 14.063 Rp 93.750

STANDAR PEMBIAYAAN UNTUK 2 JENIS TINDAKAN ATAU LEBIH

1. 2 Jenis Tindakan atau Lebih dalam 1 Periode Tindakan
a. Jika dikerjakan oleh 1 dokter operator, jasa dokter operator adalah sebesar jumlah
tindakan dikalikan besar jasa medis tiap tindakan sesuai kelompok.
b. Jika dikerjakan oleh 2 dokter operator atau lebih, jasa dokter operator adalah
sebesar jumlah tindakan dikalikan besar jasa medis tiap tindakan sesuai kelompok
untuk masing-masing tindakan sesuai kelompok.
c. Jasa dokter anestesi sebesar 40% dari total jasa medis dokter operator
d. Jasa perawat asisten operasi I sebesar 7.5% dari total jasa medis dokter operator
e. Jasa perawat asisten operasi II sebesar 3.75% dari total jasa medis dokter
operator
f. Jasa penata sebesar 7.5% dari total jasa medis dokter operator
g. Sewa kamar operasi sebesar 1 kali tarif
h. Bahan Medis Habis Pakai (BMHP) sesuai dengan pemakaian

2. 2 Jenis Tindakan atau Lebih dalam 2 Periode Tindakan atau Lebih

STANDAR PEMBIAYAAN KASUS CITO/ URGENT

1. Kategori/ Standar Dinyatakan Cito/ Urgent
a. Pasien yang memerlukan tindakan operatif segera yang dapat mengancam
nyawa
b. Penyakit/ kondisi sakitnya memiliki golden period (waktu yang paling baik
untuk menangani penyakit)

14
2. Pembiayaan Kasus Cito/ Urgent
a. Jasa dokter operator, jasa dokter anestesi, jasa perawat, jasa penata adalah 1,5
kali dari jasa kasus elektif
b. Sewa kamar operasi sebesar 1 kali tarif
c. Bahan Medis Habis Pakai (BMHP) sesuai dengan pemakaian

15
 BAB VI
TARIF PELAYANAN LABORATORIUM DAN BANK DARAH
RUMAH SAKIT

A. PATOLOGI KLINIK
NO NAMA TINDAKAN TARIF
1. AFP 275.000
2. AG 190.000
3. AJH (ASPIRASI JARUM HALUS) 825.000
4. ALBUMIN 75.000
5. ALKALI FOSFATASE 150.000
6. AMILASE 155.000
7. AMPHETAMIN 85.000
8. ANALISA BATU GINJAL 110.000
9. ANALISA CAIRAN OTAK 130.000
10. ANALISA CAIRAN PLEURA/SENDI 350.000
11. ANALISA CAIRAN SENDI 275.000
12. ANALISA CAIRAN TUBUH 200.000
13. ANALISA GAS DARAH 300.000
14. ANALISA SECRET VAGINA 100.000
15. ANALISA SPERMA 110.000
16. ANTI HAV TOTAL 400.000
17. ANTI CMU IgG 240.000
18. ANTI CMU IgM 240.000
19. ANTI HAV IGM 400.000
20. ANTI HBsAG 188.000
21. ANTI HCV 330.000
22. ANTI HIV 165.000
23. ANTI HBC 375.000
24. ANTI HBE 305.000
25. ANTI HBS 88.000
26. ANTI HBS TITER 165.000
27. ANTI HVC 330.000
28. ANTI RH 15.000
29. ANTI RUBELLA IgG 165.000
30. ANTI RUBELLA IgM 220.000
31. ANTI TOXOPLASMA IgG 165.000
32. ANTI TOXOPLASMA IgM 165.000
33. APTT 110.000
34. ASAM URAT 30.000
35. ASTO 125.000
36. BETA HCG 300.000
37. BLIRUBIN DIREK 40.000
38. BLIRUBIN TOTAL 110.000
39. BLIRUBIN INDIREK 40.000
40. BTA 115.000

16
41. CA 12-5 400.000
42. CEA 245.000
43. CK 100.000
44. CK-MB 110.000
45. CMV IGG AVIDITAS 550.000
46. CREATININ 23.000
47. CROSSMED DARAH 50.000
48. CRP 85.000
49. DARAH 220.000
50. DARAH LENGKAP (ANALYSER) 18 52.500
PARAMETER
51. DARAH RUTIN 100.500
52. DARAH SAMAR 60.000
53. DENGUE BLOT 300.000
54. DIFTERI 44.000
55. ERITROSIT (ANALISER) 22.000
56. ESTRADIOL 250.000
57. FAKTOR RHESUS 13.500
58. FESES 220.000
59. FESES RUTIN 30.000
60. FNAB 750.000
61. FSH 205.000
62. FT3 240.000
63. FT4 165.000
64. GAAL (TIFUS) 220.000
65. GAMBARAN DARAH TEPI 165.000
66. GAMBARAN DARAH ABO 10.000
67. GAMMA - GT 40.000
68. GDS 26.500
69. GLOBULIN 140.000
70. GLUKOSA 2 JAM PP 25.500
71. GLUKOSA PUASA 25.500
72. GLUKOSA SEWAKTU 25.500
73. GLUKOSA URIN 14.000
74. GO 33.000
75. GOLONGAN DARAH 10.000
76. GRAM 33.000
77. HAPUS TENGGOROK 220.000
78. HBA1C 220.000
79. HBEAG 305.000
80. HBsAG 100.000
81. HEMOGLOBIN (ANALYSER) 22.000
82. HEMATOKRIT (ANALYSER) 22.500
83. HITUNG EOSINOFIL 16.500
84. HITUNG JENIS LEUKOSIT (ANALYSER) 22.000
85. IGE 55.000

17
86. IGE SPESIFIK/ATOPY 1.100.000
87. IGG ANTI CMV 235.000
88. IGG ANTI HSV2 235.000
89. IGG TOXO AVIDITY 330.000
90. IGM ANTI CMV 275.000
91. IGM ANTI HAV 275.000
92. IGM ANTI HBC 290.000
93. IGM ANTI HSV2 230.000
94. IGM SALMONELLA 195.000
95. INSULINE 385.000
96. IgG ANTI RUBELLA 230.000
97. IgG ANTI TOXOPLASMA 230.000
98. IgM ANTI RUBELLA 275.000
99. IgM ANTI TOXOPLASMA 230.000
100. IHC 2.812.00
101. KALIUM 95.000
102. KALSIUM 66.000
103. KANDIDA 33.000
104. KLORIDA 100.000
105. KOLESTEROL HDL 30.000
106. KOLESTEROL LDL 30.000
107. KOLESTEROL TOTAL 25.000
108. KREATININ KLIRENS 55.000
109. KULTUR 550.000
110. KULTUR CAIRAN SENDI 550.000
111. KULTUR DARAH 750.000
112. LAHU ENDAP DARAH 22.000
113. LDH 125.000
114. LED 25.000
115. LEUKOSIT (ANALYSER) 25.000
116. LH 205.000
117. LIPASE 155.000
118. MAGNESIUM 100.000
119. MALARIA 175.000
120. MCH (ANALYSER) 22.500
121. MCHCH (ANALYSER) 22.500
122. MCV (ANALYSER) 22.500
123. NATRIUM 95.000
124. ORAL GTT 110.000
125. PAPSMEAR 150.000
126. PATOLOGI ANATOMI JARINGAN BESAR 550.000
127. PATOLOGI ANATOMI JARINGAN CAIRAN 165.000
128. PATOLOGI ANATOMI JARINGAN KECIL 250.000
129. PATOLOGI ANATOMI JARINGAN SEDANG 450.000
130. PEMERIKSAAN CAIRAN FNAB 200.000

18
131. PEMERIKSAAN SITOLOGI 3 SIREAL 72.000
132. PEMERIKSAAN SITOLOGI PAPSMEAR 96.000
133. PROLAKTIN 205.000
134. PROTEIN TOTAL 40.000
135. PROTEIN URIN 14.000
136. PSA 250.000
137. PT 110.000
138. PUS/NANAH 220.000
139. RETUKULOSIT 17.000
140. RF 85.000
141. RHESUS 12.000
142. SLAMONELA IgM 300.000
143. SEL LE 100.000
144. SGOT 22.000
145. SGPT 22.000
146. SI 200.000
147. SITOLOGI IN PRINT 825.000
148. SPUTUM/DAHAK 220.000
149. SUMSUM TULANG 220.000
150. T3 155.000
151. T4 155.000
152. TB ICT (Mycotex -TB) 140.000
153. TEST KEHAMILAN 15.000
154. TEST NARKOBA 300.000
155. TEST NARKOBA 3 100.000
156. TEST PACK 44.000
157. TEST PACK KASET 33.000
158. TIBC 200.000
159. TITER BETA HCG 11.000
160. TOTAL LIPID 100.000
161. TPHA 85.000
162. TRANSUDAT-EKSUDAT 110.000
163. TRIGLISERIDA 27.000
164. TRIKOMONAS 33.000
165. TROMBOSIT (ANALYSER) 22.000
166. TROPONIN 275.000
167. TSHS 215.000
168. UREA KLIRENS 55.000
169. UREUM 23.000
170. URIN 220.000
171. URIN LENGKAP 27.500
172. VDRL 200.000
173. WAKTU PEMBEKUAN 10.000
174. WAKTU PENDARAHAN 10.000
175. WIDAL 55.000

19
 176. WIDAL (8 TES) 19.500

B. PATOLOGI ANATOMI
NO UKURAN JARINGAN TARIF
1. Jaringan Kecil 250.000
2. Jaringan Sedang 450.000
3. Jaringan Besar 550.000
4. Cairan Tubuh 165.000

C. BANK DARAH RUMAH SAKIT

NO TINDAKAN TARIF
1. Crossmatch 50.000
2. Golongan Darah 10.000
3. Rhesus 12.000
4. PRC (Darah) 360.000

20
 BAB VII
TARIF PELAYANAN RADIOLOGI

A. RONTGEN (X-RAY)
NO NAMA TINDAKAN TARIF
1. ANKLE 105.000
2. ANTEBRACHI 105.000
3. APPENDICOGRAM 550.000
4. BABY GRAM 85.000
5. BACA CT SCAN 100.000
6. BACA RONTGEN 45.000
7. BNO IVP 660.000
8. CERVICAL 210.000
9. CISTOGRAFI 500.000
10. CLAVICULA 85.000
11. COLON IN LOOP 880.000
12. CRANIUM 170.000
13. CRURIS 105.000
14. FEMUR 105.000
15. FISTUOLOGRAFI 660.000
16. FOTO OMD 600.000
17. GENU 105.000
18. HUMERUS 105.000
19. MANUS 105.000
20. MASTOID 170.000
21. MEDIA KONTRAS 250.000
22. PEDIS 105.000
23. PELVIS 85.000
24. SHOULDER 105.000
25. SPN 255.000
26. THORAX 85.000
27. THORAX LATERAL 85.000
28. URETROGRAFI 600.000
29. URETROCYSTOGRAFI 745.000
30. VERTEBRA LUMBAL 170.000
31. VERTEBRA THORACAL 170.000
32. WRIST JOIN 105.000

B. USG
NO TINDAKAN TARIF
1. RUJUK USG 450.000
2. USG Abdomen 275.000
3. USG Dopler Vaskuler 470.000
4. USG Kepala 300.000
5. USG Mamae 330.000

21
 6. USG Muskulokeletal 210.000
7. USG Testis 330.000
8. USG Thorax 275.000
9. USG Thyroid 330.000
10. USG Vasculer 275.000
11. USG Soft Tissue 275.000

C. CT-SCAN
NO TINDAKAN TARIF
1. CT SCAN ABDOMEN 950.000
2. CT SCAN ABDOMEN KONTRAS 1.050.000
3. CT SCAN EXTRIMITAS 850.000
4. CT SCAN KEPALA KONTRAS 900.000
5. CT SCAN KEPALA TANPA KONTRAS 850.000
6. CT SCAN PELVIS 660.000
7. CT SCAN THORAX KONTRAS 1.050.000
8. CT SCAN SPN 1.200.000

22
 BAB VIII
TARIF PELAYANAN PENUNJANG

A. TARIF AMBULANCE
NO JARAK TARIF
1. Ambulance dalam kota < 5 KM 110.000
2. Ambulance dalam kota 5 - 8 KM 165.000
3. Ambulance dalam kota 8 - 15 KM 220.000
4. Ambulance luar kota 11.000/ km

B. TARIF PEMULASARAN JENAZAH

NO KEGIATAN TARIF
1. Perawatan Jenazah/ Pamulasaran Non Infeksius 600.000
2. Perawatan Jenazah/ Pamulasaran Infeksius 800.000

23