KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

KABUPATEN BIEREUN
SEKTOR BIEREUN
Jalan Medan-B. Aceh, Biereun. (0271)644400
PRO JUSTITIA :

BERITA ACARA PEMERIKSAAN

( SAKSI )

------------Pada hari ini, Rabu tanggal 5 Oktober 1996, sekira jam 08.00 WIB, saya:----------
------------------------------------------------: SISWOYO :-----------------------------------------------
Pangkat Sertu Nrp 66090465 yang ditugaskan selaku penyidik pembantu pada kantor
kepolisian Polsek Banjarsari telah melakukan pemeriksaan terhadap seorang laki-laki yang
mengaku bernama :-----------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------:JUNA:----------------------------------
Umur 29 tahun, lahir di Pidie Jaya, 19 Agustus 1992, agama Islam, pekerjaan Guru SD,
kewarganegaraan Indonesia, jenis kelamin laki-laki, alamat jln.dusunpeutuhabahron,gampong
cot jabet.-------------------------------  
------- Ia diperiksa dan didengar keterangan selaku saksi dalam perkara pembunuhan.
Berdasarkan laporan polisi No.Pol. : LP/10/08/2021/SEK tanggal 10 Agustus 2021.----
------- Atas pertanyaan penyidik, saksi memberikan keterangannya sebagai berikut:----------

PERTANYAAN JAWABAN

1. Apakah pada pemeriksaan ini saudara dalam keadaan sehat jasmani dan rohani, serta
bersediakah memberikan keterangan yang sebenar-benarnya kepada penyidik ?--------
----------- 1. Saya dalam kondisi sehat, penglihatan normal tidak berkaca mata,
pendengaran normal, kejiwaan baik. Dan saya bersedia untuk memberikan
keterangan yang sebenar-benarnya.----------------------------------------------

2. Apakah saudara mengerti bahwa saat ini saudara diperiksa sebagai saksi dalam
perkara Pembunuhan yang terjadi pada tanggal : 4 Agustus 2021 di Dusun Peutuha
Bahron, Kecamatan Ganda Pura,
Bireuen?----------------------------------------------------------------
 ----------- 2. Saya mengerti bahwa saya diperiksa sebagai saksi dalam perkara
pembunuhan tersebut.----------------------------------------------------------------------------

3. Dalam pemeriksaan saat ini apakah saudara didampingi pengacara / Penasihat Hukum
?-----------------------------------------------------------------------------------------------------
----------- 3. Tidak.--------------------------------------------------------------------------------

4. Coba Saudara ceritakan secara singkat riwayat hidup Saudara?----------------------------

----------- 4. Saya lahir di Pidie Jaya, 19 Agustus 1992. Saya bekerja sebagai guru SDa.
---------------------------------------
5. Apakah anda mengenal tersangka
sebelumnya?--------------------------------------------------
----------- 5. Saya memiliki hubungan yang cukup akrab dengan tersangka, tersangka
sering menceritakan keluh kesahnya tentang istrinya. Tersangka juga
pernh menceritakan bahwa ia ingin menceraikan
istrinya.--------------------------

6. Apakah anda melihat secara langsung pembunuhan yang diguga dilakukan oleh
tersangka ahmad kemal secara langsung?-------
----------- 8.Tidak, Pak.--------------------------------------------------------------------------

7. Apakah masih ada keterangan lain yang akan saudara sampaikan dalam pemeriksaan
ini  ?-------------------------------------------------------------------------------------------------
------------ 9. Tidak ada, saya rasa cukup.-------------------------------------------------------

8. Apakah dalam pemeriksaan ini saudara mendapat tekanan dari pihak pemeriksa atau
dari pihak manapun?------------------------------------------------------------------------------
------------ 10.Tidak ada.-------------------------------------------------------------------------

------------ Sebelum Pemeriksaan ini di hentikan, kepada yang diperiksa dibacakan

kembali isi Berita Acara Pemeriksaan ini dengan menggunakan bahasa yang dimengerti,
dan yang diperiksa menyatakan bahwa hasil pemeriksaan sudah benar dan sesuai
keterangan yang diberikannya, serta untuk menguatkan hasil pemeriksaan ini, yang
diperiksa turut membubuhi tanda tangannya di bawah ini..------------------
 yang diperiksa

JUNA
------------ Demikian Berita Acara Pemeriksaan Saksi ini dibuat dengan sebenar-benarnya
mengingat sumpah dan jabatan kemudian ditutup dan ditandatangani di

Biereun, tanggal 8 November 2021.

MENGETAHUI PENYIDIK PEMBANTU
PENYIDIK

______P U R N O M O_____ ___S I S W O Y O___

LETTU POL Nrp 56042533 SERTU Nrp 66090465