SURAT PERNYATAAN PINJAM PAKAI KENDARAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

a. Nama                                  :     
b. Jabatan                               :     
c. Alamat                              :     
                                          
Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya telah menerima dari Bapak selaku Pimpinan Koperasi Air Kehidupan 1 (satu) unit kendaraan
sepeda motor :

a. Merk                            :     
b. Tahun Pembuatan        :     
a. Nomor Polisi             :     
b. Nomor BPKB              :     

dalam keadaan lengkap dan layak pakai

2.  Kendaraan tersebut di atas saya pinjam untuk saya pergunakan sebagai sarana bekerja pada Koperasi Air
Kehidupan, dan tidak akan saya pergunakan untuk keperluan lainnya selain untuk urusan dinas.
3.  Saya bertanggung jawab sepenuhnya atas kendaraan tersebut di atas dalam hal :
a.  Pemeliharaan / perawatan kendaraan dengan sebaik-baiknya
b.  Kerusakan baik di waktu dinas maupun di luar dinas.
c.   Apabila hilang, dicuri atau dirampas oleh orang lain baik di dalam kantor maupun di luar kantor
atau di lingkungan kerja, di waktu dinas atau di luar dinas, saya bersedia / sanggup mengganti
sepenuhnya sesuai dengan harga pasaran pada saat kendaraan tersebut hilang.
4. STNK sebagai kelengkapan kendaraan, apabila hilang atau rusak saya bersedia mengganti biaya
pengurusannya.
5.  Apabila setiap saat kendaraan bemotor tersebut di atas dibutuhkan atau diminta kembali oleh Koperasi Air
Kehidupan atau yang meminjamkan, maka saya akan menyerahkan dengan sepenuh hati dan kendaraan
dalam keadaan lengkap, terawat dan tidak bermasalah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan rasa sadar dan tidak ada paksaan dari pihak lain. Dan apabila
dikemudian hari ternyata saya ingkar janji dari pernyataan ini saya bersedia dituntut dimuka hakim sesuai
dengan hukum yang berlaku.

                                                                                           Dibuat di :    Kebun Duri ,

Tanggal : 21 April 2017

              Yang Menterahkan                                     Yang Membuat Pernyataan

               ( Nobel Girsang )                                              (  NAMA TERANG )

Staff HRD