1. Nama Lengkap : .........................................Nama Kecil/Panggilan : ...........................
2. Tempat dan Tanggal Lahir : ......................... 3. Agama : .................... 4. Masuk Pramuka Tanggal : ......................... 5. Sifat baik yang pernah dikembangkan : ..................... 6. Sifat-sifat yang kurang baik yang perlu dikurangi : .................... 7. Kepemimpinan yang pernah dialami/diikuti : ....................... 8. Peristiwa-peristiwa penting selama menjadi anggota Pramuka : ....... 9. Observasi terhadap diri pribadi Pembina : ..................... - Kecerdasan : ................... - Gotong Royong : ................... - Disiplin : .................... - Kegembiraan : ................... - Suka menolong/membantu : ................. - Loyalitas : ............... - Kejujuran : ....................... - Inisiatif : ........................... - Kepribadian/mentalitas : ............ - Kreatifitas : ................... - Pengabdian : ..................
No Peristiwa Penting Tanggal Tempat
1 KMD 2 KML 3 KPD 4 KPL 10. Kegiatan Kepramukaan/Kegiatan lain yang pernah diikuti : ................ 11. Penyakit/gangguan kesehatan yang pernah diderita : ..................... 12. Mutasi anggota tanggal : .....................
Lamongan, ............................... Ketua Gugus Depan