SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah saya:

Nama : NURSYAMSIYAH
Profesi : PERAWAT
NIRA PPNI : 32090073191
Instansi Tempat Bekerja : PUSKESMAS KALIWEDI
No KTP/NIK : 3209295408770003
Bahwa terdapat kesalahan/perbedaan tempat lahir di Biodata STR LAMA dan Data
AKUN (Data DISDUKCAPIL) dengan rincian sebagai berikut:
Data AKUN
Tempat Lahir : Cirebon
Tanggal Lahir :14 Agustus 1977

Data STR LAMA

Tempat Lahir : Geresik
Tanggal Lahir : 14 Agustus 1977
Menyatakan bahwa sesungguhnya data yang tersebut diatas adalah benar bahwa, untuk
pengajuan Perpanjangan STR selanjutnya saya memakai data AKUN yang berasal dari
DUKCAPIL.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun, dan digunakan sebagaimana mestinya.

Cirebon, 20 Maret 2023

Pemohon

NURSYAMSIYAH
NIRA. 32090073191