SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah saya:

Nama :
Profesi :
NIRA PPNI :
Instansi Tempat Bekerja :
No KTP/NIK :
Bahwa terdapat kesalahan/perbedaan tempat lahir di Biodata STR LAMA dan Data
AKUN (Data DISDUKCAPIL) dengan rincian sebagai berikut:
Data AKUN
Tempat Lahir : Gegesik
Tanggal Lahir :

Data STR LAMA

Tempat Lahir : Gresik
Tanggal Lahir :
Menyatakan bahwa sesungguhnya data yang tersebut diatas adalah benar bahwa, untuk
pengajuan Perpanjangan STR selanjutnya saya memakai data AKUN yang berasal dari
DUKCAPIL.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun, dan digunakan sebagaimana mestinya.

Cirebon, 26 Januari 2023

Pemohon

Materai
10.000

NURSYAMSIYAH
NIRA.