JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) FORM

Nama Perusahaan : PT. CIPTA BANGUN AMANAH Tanggal Pekerjaan : No. JSA :

Nama Pekerja : Supervisor :

Nama Pekerjaan : HSE Department :

No. Tahap Pekerjaan Potensi Bahaya Upaya Pengendalian Tanggung Jawab

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Anggota Tim : (…...........................) (…................................) (….................................) (…....................................)

(…...........................) (…............................... ) (….................................) (…....................................)

Catatan : Form JSA harus diisi dengan cermat dan terperinci.

Pastikan seluruh pekerja memahami JSA sebelum melakukan pekerjaan.