7.1.

3 manajemen farmakologis dari koroner stabil

pasien penyakit arteri
7.1.3.1 Tujuan pengobatan
Dua tujuan dari manajemen farmakologis stabil CAD
pasien untuk mendapatkan bantuan dari gejala dan mencegah peristiwa CV.
Menghilangkan gejala angina: cepat bertindak formulasi nitrogliserin
mampu memberikan bantuan langsung dari gejala angina
setelah episode telah dimulai atau ketika gejala tersebut kemungkinan
terjadi (pengobatan langsung atau pencegahan angina). Anti-iskemik
obat-tetapi juga perubahan gaya hidup, pelatihan olahraga teratur, pasien
pendidikan dan revaskularisasi-semua memiliki peran untuk bermain dalam meminimalkan
atau memberantas gejala dalam jangka panjang (pencegahan jangka panjang).
Untuk mencegah terjadinya peristiwa CV: upaya untuk mencegah MI dan
kematian dalam fokus penyakit koroner terutama pada mengurangi kejadian
peristiwa trombotik akut dari dan perkembangan disfungsi ventrikel.
Tujuan-tujuan ini dicapai oleh farmakologis atau gaya hidup
Intervensi yang: (i) mengurangi perkembangan plak; (ii) menstabilkan
plak, dengan mengurangi peradangan dan (iii) mencegah trombosis,
harus plak pecah atau erosi terjadi. Pada pasien dengan berat
lesi di arteri koroner memasok area besar jeopardizedmyocardium,
strategi farmakologis dan revaskularisasi dikombinasikan

menawarkan kesempatan tambahan untuk meningkatkan prognosis dengan meningkatkan

perfusi jantung atau menyediakan alternatif rute perfusi.
7.1.3.2 Obat
Bukti yang mendukung terapi medis yang optimal (OMT) untuk SCAD
telah ditinjau dan rinci di tempat lain, 283 dan diringkas
di bawah ini. Tabel 27 menunjukkan efek samping utama, kontra-indikasi
dan interaksi obat-obat utama untuk masing-masing kelas obat. Tabel 28 menyajikan
rekomendasi untuk terapi obat.
Obat 7.1.3.3 Anti-iskemik
7.1.3.3.1 Nitrat. Nitrat menawarkan arteriol koroner dan vena
vasodilatasi, yang merupakan dasar dari mengurangi gejala-gejala usaha
angina, akting dengan komponen oksida nitrat aktif mereka (NO) dan oleh
pengurangan preload.
Nitrat short-acting untuk usaha angina akut. Sublingual
nitrogliserin adalah terapi awal standar untuk usaha angina. Kapan
angina dimulai, pasien harus beristirahat duduk (berdiri mempromosikan
sinkop, berbaring meningkatkan aliran balik vena dan kerja jantung) dan
mengambil nitrogliserin sublingual (0,3-0,6 mg) setiap 5 menit sampai
nyeri berjalan atau maksimal 1,2 mg telah diambil dalam waktu 15 menit.
Nitrogliserin semprot bertindak lebih cepat. Nitrogliserin dapat digunakan
profilaksis bila angina dapat diharapkan, seperti aktivitas setelah
makan, stres emosional, aktivitas seksual dan di weather.283 dingin
Isosorbid dinitrat (5 mg sublingual) membantu untuk membatalkan serangan angina
selama sekitar 1 jam. Karena dinitrate membutuhkan konversi hati untuk
yang mononitrat, timbulnya tindakan anti-angina pektoris (dalam waktu 3-4 menit)
lebih lambat daripada dengan nitrogliserin. Setelah konsumsi oral, hemodinamik
dan efek anti-angina pektoris bertahan selama beberapa jam, berunding lagi
perlindungan terhadap angina dari nitroglycerin.284 sublingual
Nitrat untuk profilaksis angina long-acting. Long-acting
nitrat tidak terus menerus efektif jika secara teratur mengambil alih berkepanjangan
periode tanpa interval nitrat bebas atau nitrat-rendah
sekitar 8-10 jam (toleransi) .Worsening disfungsi endotel
merupakan komplikasi potensial dari long-acting nitrat, maka umum
praktek penggunaan rutin nitrat long-acting sebagai terapi lini pertama
untuk pasien dengan upaya angina perlu re-evaluation.283
Isosorbid dinitrat (persiapan oral) sering diberikan untuk
profilaksis angina. Dalam penting terkontrol plasebo studi, latihan
durasi meningkat secara signifikan selama 6-8 jam setelah dosis oral tunggal
15-120mg isosorbid dinitrat, tapi hanya 2 jam ketika sama
dosis diberi berulang-ulang empat kali sehari, meskipun jauh lebih tinggi
konsentrasi isosorbid dinitrat plasma selama berkelanjutan dari
selama therapy.284 akut Dengan formulasi extended-release dari
isosorbid dinitrat, eksentrik dosis dua kali sehari, dengan 40 mg dalam
pagi, diulang 7 jam kemudian, tidak unggul dengan plasebo dalam
Terapi study.284 multisenter besar demikian lama dengan isosorbid
dinitrate tidak berbasis bukti.
Mononitrates memiliki dosis dan efek mirip dengan mononitrate
dinitrate. Nitrat toleransi-juga potensi masalah-bisa
dicegah dengan perubahan dosis dan waktu administrasi, seperti
serta dengan menggunakan slow release preparations.285,286 demikian hanya twicedaily
persiapan cepat-release atau dosis yang sangat tinggi dari slow release
mononitrat-juga dua kali sehari-memberikan manfaat berkelanjutan anti-angina pektoris.
Patch transdermal nitrogliserin gagal untuk menutup 24 jam selama berkepanjangan
administrasi use.Adiscontinuous pada 12 h interval allowson dan off
efek untuk memulai dalam beberapa menit dan bertahan 3-5 jam. Tidak ada khasiat
data untuk dosis kedua atau ketiga selama administrasi kronis.

Nitrat efek samping. Hipotensi adalah yang paling serius, dan sakit kepala
yang paling umum efek samping dari nitrat. Sakit kepala (aspirin mungkin
meredakan ini) dapat memfasilitasi hilangnya kepatuhan, namun sering melewati.
Kegagalan terapi. Terlepas dari ketidakpatuhan, kegagalan pengobatan
termasuk resistensi oksida nitrat dan toleransi nitrat.
Interaksi obat nitrat. Banyak yang farmakodinamik, termasuk potensiasi
efek vasodilator dengan calcium channel blockers
(CCBs). Perhatikan bahwa hipotensi serius dapat terjadi dengan selektif
Inhibitor PDE5 (sildenafil dan lain-lain) untuk disfungsi ereksi atau untuk
pengobatan hipertensi paru. Sildenafil menurunkan
BP sekitar 8,4 / 5,5 mmHg dan dengan lebih banyak dengan nitrat. Di
kasus kombinasi PDE5-nitrat sengaja, darurat
agonis a-adrenergik atau bahkan norepinefrin mungkin diperlukan.
Nitrat tidak boleh diberikan dengan blocker a-adrenergik. Pada pria
dengan masalah prostat, mengambil tamsulosin (A1A dan A1D blocker),
nitrat dapat diberikan.
7.1.3.3.2 b-blocker. b-blocker bertindak langsung pada jantung untuk mengurangi
denyut jantung, kontraktilitas, atrioventrikular (AV) konduksi dan
aktivitas ektopik. Selain itu, mereka dapat meningkatkan perfusi dari iskemik
daerah dengan memperpanjang diastole dan meningkatkan resistensi pembuluh darah
di daerah non-iskemik. Dalam posting-MI pasien, b-blocker
mencapai pengurangan risiko 30% kematian CV dan MI.287 demikian
b-blocker juga dapat melindungi pasien dengan SCAD, tapi
tanpa bukti pendukung dari uji klinis terkontrol plasebo.
Namun, analisis retrospektif terbaru dari REACHregistry disarankan
bahwa, pada pasien dengan faktor eitherCADrisk saja, knownprior
MI, atau CAD dikenal tanpa MI, penggunaan b-blocker tidak berhubungan
dengan risiko yang lebih rendah dari events.288 kardiovaskular Meskipun
pencocokan skor kecenderungan digunakan untuk analisis, demonstrasi
tidak memiliki kekuatan evaluasi secara acak. Di antara keterbatasan lainnya,
sebagian besar percobaan b-blocker pada pasien pasca-MI yang
dilakukan sebelum pelaksanaan pencegahan sekunder lainnya
terapi, seperti statin dan ACE inhibitor, ketidakpastian meninggalkan
mengenai keberhasilan mereka ketika ditambahkan ke strategi terapi modern.
b-blocker jelas efektif dalam mengendalikan latihan-induced
angina, meningkatkan kapasitas latihan dan membatasi kedua gejala sebagai
baik episode iskemik sebagai asimtomatik. Mengenai kontrol angina,
b-blocker dan CCBs adalah similar.289 - 292 b-blocker dapat dikombinasikan
dengan dihidropiridin (DHPs) untuk mengontrol angina.293 - 297 Kombinasi
terapi b-blocker dengan verapamil dan diltiazem harus
dihindari karena risiko bradikardia atau blok AV (Tabel 27).
Yang paling banyak digunakan b-blocker di Eropa adalah mereka dengan dominan
b1-blokade, seperti metoprolol, 298 bisoprolol, atenolol
atau nevibolol. Carvedilol, non-selektif b-a1blocker, juga sering
digunakan. Semua ini mengurangi kejadian penyakit jantung pada pasien dengan hati
failure.299 - 302 Singkatnya, ada bukti untuk manfaat prognostik
dari penggunaan b-blocker pada pasien pasca-MI, atau gagal jantung. Ekstrapolasi
dari data tersebut menunjukkan thatb-blocker mungkin FIRSTLINE yang
terapi anti-angina pektoris pada pasien CAD stabil tanpa kontraindikasi.
Nevibolol dan bisoprolol yang sebagian disekresikan oleh
ginjal, sedangkan carvedilol dan metoprolol dimetabolisme oleh
hati, maka menjadi lebih aman pada pasien dengan kompromi ginjal.
7.1.3.3.3 Calcium channel blockers. Antagonis kalsium (mis CCBs)
bertindak terutama oleh vasodilatasi dan penurunan resistensi pembuluh darah perifer.
CCBs adalah kelompok heterogen obat yang dapat secara kimia
diklasifikasikan ke dalam DHPs dan non-DHPs, bersama mereka
properti farmakologis menjadi penghambatan selektif L-channel
pembukaan di otot polos pembuluh darah dan miokardium.
2978 Pedoman ESC
Download dari oleh tamu pada November 9, 2014

Perbedaan antara DHPs dan non-DHPs tercermin dalam berbagai

situs di pori-pori saluran kalsium dan secara lebih mengikat
selektivitas vaskular agen DUP (amlodipine, nifedipine, felodipin).
Non-DHPs, berdasarkan penghambatan nodal, cenderung mengurangi
denyut jantung (agen tingkat penurun jantung, verapamil dan diltiazem) dan
menjelaskan sifat-sifat anti-angina pektoris.
† Non-dihidropiridin (denyut jantung penurun kalsium
channel blocker s)
Verapamil. Di antara CCBs, verapamil memiliki berbagai macam disetujui
indikasi, termasuk semua jenis angina (usaha, vasospastic, tidak stabil),
takikardia supraventricular dan hipertensi.
Bukti tidak langsung menunjukkan keamanan yang baik tetapi dengan risiko blok jantung,
bradikardia dan gagal jantung. Dibandingkan dengan metoprolol, yang
aktivitas anti-anti-angina pektoris itu similar.298 Dibandingkan dengan atenolol di
hipertensi dengan CAD, verapamil memberi diabetes kurang baru, lebih sedikit
serangan angina, 303 dan kurang depression.304 psikologis b-Blokade
dikombinasikan dengan verapamil tidak disarankan (karena risiko jantung
block): bukan, menggunakan DHP-b-blokade

Diltiazem. Diltiazem, dengan profil efek samping rendah, memiliki kelebihan,

dibandingkan dengan verapamil, dalam pengobatan usaha
angina.295 Seperti verapamil, ia bertindak dengan vasodilatasi perifer, relief
penyempitan koroner latihan-induced, sebuah inotropik negatif sederhana
Efek dan penghambatan simpul sinus. Tidak ada studi yang membandingkan hasil
diltiazem dan verapamil. Seperti verapamil, kombinasi dengan
b-blokade, juga sebagai penggunaan pada pasien dengan CADand ventrikel kiri
disfungsi, tidak disarankan.
† dihidropiridin
Long-acting nifedipine. Agen ini merupakan vasodilator arteri kuat
dengan beberapa efek samping yang serius. Long-acting nifedipine terutama welltested
pada pasien angina hipertensi ketika ditambahkan ke b-blockade.27
Dalam ACTION, percobaan terkontrol plasebo besar long-acting nifedipine di
SCAD terbukti aman dan mengurangi kebutuhan untuk koroner
angiografi dan interventions.27 kardiovaskular Kontra-indikasi
untuk nifedipine beberapa (stenosis aorta berat, kardiomiopati obstruktif,
atau gagal jantung) dan kombinasi-hati dengan b-blokade
biasanya layak dan diinginkan. Efek samping vasodilator mencakup
sakit kepala dan pergelangan kaki edema.

Amlodipine. Waktu paruh sangat panjang amlodipine dan tolerabilitas yang baik
membuatnya efektif sekali-a-hari anti-angina dan antihipertensi
agen, pengaturan membedakannya dari agen yang diambil baik dua kali atau
threetimesdaily. Efek samping beberapa; terutama ankleoedema. Pasien rawat inap
withCADand tekanan darah normal, amlodipine peristiwa berkurang
dalam 24 bulan trial.305 Latihan-diinduksi iskemia lebih efektif
dikurangi dengan amlodipine dibandingkan dengan atenolol b-blocker dan kombinasi
bahkan better.306
Namun, kombinasi CCB-b-blocker sering kurang dimanfaatkan,
bahkan dalam somestudies melaporkan 'diperlakukan secara optimal' stabil upaya angina.
Lainnya. Felodipin, lasidipin dan berbagi lercanidipine standar
sifat DHPs long-acting lainnya.
7.1.3.3.4 Ivabradine. Ivabradine adalah hati tingkat penurun agen selektif
menghambat sinus node I (f) saat pacemaking, sehingga mengurangi
kebutuhan oksigen miokard tanpa efek pada
inotropisme atau BP.307 Hal ini disetujui oleh European Medicines
Agency (EMA) untuk terapi angina stabil kronis pada pasien tidak toleran
to-atau tidak cukup controlledby-b-blocker dan yang hatinya
Tingkat melebihi 60 b.p.m. (irama sinus) .220,307 Ivabradinewas efektif
sebagai atenolol atau amlodipine pada pasien dengan SCAD; menambahkan ivabradine
7,5 mg dua kali sehari untuk terapi atenolol memberikan kontrol yang lebih baik dari
denyut jantung dan angina symptoms.307,308 Pada 1507 pasien dengan sebelumnya
angina terdaftar dalam Evaluasi Morbiditas-Kematian dari Inhibitor Jika
Ivabradine Pasien Penyakit Arteri Koroner dan Kiri
Disfungsi ventrikel (INDAH) percobaan, ivabradine mengurangi
Titik akhir primer gabungan dari CV kematian, rawat inap dengan MI
dan HF, dan mengurangi rawat inap untuk MI. Efek ini dominan
pada pasien dengan denyut jantung ≥70 bpm.328 Ivabradine demikian merupakan
agen anti-angina efektif, sendiri atau dalam kombinasi dengan b-blocker.
7.1.3.3.5 Nicorandil. Nicorandil merupakan turunan nitrat dari nicotinamide
yang dapat digunakan untuk pencegahan dan jangka panjang pengobatan
angina, 177 dan dapat ditambahkan setelah b-blocker dan CCBs. Hal ini EMAbut
tidak disetujui FDA. Nicorandil melebarkan arteri koroner epicardial
dan saluran kalium stimulatesATP-sensitif (KATP) di pembuluh darah
otot polos. Di Dampak calon Of Nicorandil di Angina
(Iona) studi, lebih dari rata-rata 1,6 tahun di 5126 pasien dengan SCAD,
Peristiwa CV berkurang 14% (risiko relatif 0,86; P ¼ 0,027).
Namun, bantuan gejala tidak reported.177 Penggunaan jangka panjang dari
Nicorandil oral dapat menstabilkan plak koroner pada pasien dengan stabil
angina.311 Sesekali efek samping termasuk mulut, usus dan perianal
ulserasi.
7.1.3.3.6 trimetazidine. Trimetazidine adalah metabolisme anti-iskemik
modulator, 312 dengan sejenis khasiat anti-angina pektoris untuk propranolol di
dosis 20 mg tiga kali sehari. Denyut jantung dan tingkat tekanan ×
produk saat istirahat dan pada puncak latihan tetap tidak berubah di trimetazidine yang
kelompok, sehingga menunjukkan non-mekanik anti-iskemik
action.313,314
Trimetazidine (35 mg dua kali sehari) ditambahkan ke beta-blokade (atenolol)
meningkatkan upaya-induced iskemia miokard, seperti diulas
oleh EMA pada bulan Juni 2012,315 dan tetap kontra-ditunjukkan dalam Parkinson
penyakit dan gangguan gerak [seperti tremor (gemetar), otot
kekakuan dan gangguan berjalan dan sindrom kaki gelisah]. Dalam diabetes
orang, trimetazidine ditingkatkan HbA1c dan glikemia, sekaligus meningkatkan
glukosa lengan uptake.316 trimetazidine belum dievaluasi
dalam studi hasil besar pada pasien SCAD.
7.1.3.3.7 Ranolazine. Ranolazine adalah inhibitor selektif akhir natrium
saat ini dengan anti-iskemik dan properties.317,318 metabolik Dosis
500-2000 mg setiap hari mengurangi angina dan meningkatkan kapasitas latihan

tanpa perubahan denyut jantung atau BP.318 The EMA disetujui Ranolazine
pada tahun 2009 untuk add-on pengobatan pada angina stabil pada pasien yang tidak cukup
dikendalikan oleh-atau toleran terhadap-lini pertama agen (beta-blocker dan /
atau antagonis kalsium) 0,310 Pada 6560 pasien dari Efisiensi Metabolik
dengan Ranolazine untuk Kurang Iskemia di Non-ST-Elevation akut
Sindrom koroner: Trombolisis InMyocardial Infarction (MERLINTIMI
36) sidang presentasi dengan baru non-ST-elevasi ACS
(NSTE-ACS), 319 terapi Ranolazine menunjukkan tidak ada manfaat secara keseluruhan. Di
pasien dengan angina kronis sebelum terdaftar di theMERLIN percobaan, Ranolazine
mengurangi iskemia berulang [rasio hazard (HR) 0,78; P ¼
0,002] .320,321 Pada belajar setelah peristiwa koroner, Ranolazine
mengurangi kejadian baru meningkat HbA1c sebesar 32% 0,320 Dalam
recentTERISAstudy (Type2Diabetes Evaluationof Ranolazine inSubjects
Dengan Stable Angina kronis), Ranolazine mengurangi episode
angina stabil pada pasien diabetes 949 sudah menerima satu atau dua antiangina
obat-obatan dan menyebabkan penggunaan kurang dari nitrogliserin sublingual, dan
manfaat muncul lebih menonjol pada pasien dengan tinggi lebih
dari tingkat HbA1c yang lebih rendah. Hasil ini menunjukkan bahwa obat ini dapat
ditambahkan ke mapan obat anti-angina lainnya, khususnya di
pasien dengan tingkat HbA1c yang lebih tinggi, yang mungkin juga lebih sering
mengandalkan
management.322 medis
Kadar plasma Ranolazine meningkat dengan sitokrom P3A (CYP3A)
inhibitor (diltiazem, verapamil, antibiotik makrolida, jeruk
jus). Ranolazine izin dikurangi dengan gangguan ginjal dan hati.
317 Ranolazine increasesQTc, dan karena itu harus digunakan dengan hati-hati
pada pasien dengan perpanjangan QT atau QT-memperpanjang drugs.317
7.1.3.3.8 Allopurinol. Allopurinol, penghambat xantin oksidase yang
mengurangi asam urat pada orang dengan gout, juga anti-angina pektoris. Ada
bukti klinis terbatas namun, dalam studi silang acak dari 65
pasien dengan SCAD, allopurinol 600 mg / hari meningkat kali untuk
ST-segmen pain.323 depresi dan dada Dalam gangguan ginjal,
dosis tinggi tersebut dapat memiliki efek samping beracun. Dalam diperlakukan secara
optimal
Pasien SCAD, allopurinol mengurangi stres oksidatif pembuluh darah, 206
sementara pada pasien gagal jantung itu dilestarikan ATP.324
7.1.3.3.9 Molsidomine. NO donor langsung ini memiliki anti-iskemik
efek mirip dengan mononitrate dinitrate.325 The long-acting
formulasi 16 mg sekali sehari seefektif 8 mg dua kali daily.325
7.1.3.4 Pasien dengan tekanan darah rendah
Obat anti-angina harus dimulai pada dosis yang sangat rendah, dengan preferensial
penggunaan obat dengan no atau terbatas impacton BP, seperti ivabradine
(pada pasien dengan irama sinus), Ranolazine atau trimetazidine.
7.1.3.5 Pasien dengan detak jantung yang rendah
Beberapa studi telah menunjukkan bahwa peningkatan denyut jantung adalah
faktor risiko independen yang kuat untuk hasil yang merugikan pada pasien
dengan SCAD. Ada hubungan linear antara jantung istirahat
Tingkat dan kejadian kardiovaskular utama, dengan penurunan terus-menerus dalam
Risiko CV dengan rate.43,326 jantung yang lebih rendah - 328 A manfaat klinis telah
menunjukkan pengurangan denyut jantung menggunakan berbagai obat-obatan. Meskipun
menurunkan denyut jantung, 60 b.p.m. adalah tujuan penting dalam pengobatan
dari SCAD, pasien dengan denyut jantung yang rendah harus
diperlakukan berbeda. Denyut jantung obat penurun (b-blocker, ivabradine,
denyut jantung menurunkan CCBs) harus dihindari atau digunakan dengan
hati-hati dan, jika diperlukan, mulai pada dosis yang sangat rendah. Obat anti-angina
tanpa hati menurunkan efek sebaiknya diberikan

7.2 pencegahan Acara

7.2.1 agen antiplatelet
Agen antiplatelet menurunkan agregasi trombosit dan dapat mencegah
pembentukan trombus koroner. Karena rasio menguntungkan
antara manfaat dan risiko pada pasien dengan stabil CAD dan rendah
biaya, aspirin dosis rendah adalah obat pilihan dalam banyak kasus dan clopidogrel
dapat dipertimbangkan untuk beberapa pasien. Penggunaan antiplatelet
agen dikaitkan dengan risiko perdarahan lebih tinggi.
7.2.1.1 dosis rendah aspirin
Aspirin tetap landasan pencegahan farmakologis
trombosis arteri. Bertindak melalui penghambatan ireversibel platelet
siklooksigenase-1 (COX-1) dan dengan demikian tromboksan produksi,
yang biasanya completewith kronis dosing≥75 mg / day.Contrary
terhadap efek antiplatelet, gastrointestinal efek samping dari peningkatan aspirin
pada dosis yang lebih tinggi. Rasio risiko-manfaat yang optimal tampaknya
dicapai dengan dosis aspirin 75-150 mg / day.332-334
7.2.1.2 inhibitor P2Y12
Inhibitor P2Y12, termasuk Thienopyridines, bertindak sebagai antagonis dari
platelet adenosin difosfat (ADP) P2Y12 reseptor, sehingga menghambat
agregasi platelet. Penelitian utama yang mendukung penggunaan
thienopyridine pada pasien koroner stabil adalah Clopidogrel vs
Aspirin pada Pasien Berisiko Acara iskemik (CAPRIE) percobaan, yang
menunjukkan manfaat keseluruhan clopidogrel dibandingkan dengan aspirin
(dengan juga profil keamanan yang menguntungkan) dalam mencegah kejadian CV di
tiga kategori pasien dengan MI sebelumnya, stroke sebelumnya atau perifer
penyakit pembuluh darah (PVD) 0,335 The benefitwas clopidogrel didorong
oleh penyakit vaskular perifer (PVD) sub-kelompok dan dosis
aspirin dengan yang dibandingkan (325 mg / hari) tidak mungkin
Dosis yang paling aman. Clopidogrel demikian harus diusulkan sebagai garis kedua
pengobatan, terutama untuk pasien CVD aspirin-toleran. Prasugrel
dan ticagrelor yang antagonis P2Y12 baru yang mencapai lebih besar
penghambatan trombosit, dibandingkan dengan clopidogrel.336,337 Prasugrel dan
ticagrelor keduanya berhubungan dengan penurunan yang signifikan dari hasil CV
dibandingkan dengan clopidogrel pada pasien ACS, 338.339 tapi tidak ada
studi klinis telah mengevaluasi manfaat dari obat ini di SCAD
pasien. Setelah angina tidak stabil atau infark miokard tanpa
ST-segmen elevasi ketika pasien stabil dan medis
berhasil, tidak ada data yang mendukung efek menguntungkan dari intensif
inhibition.340 platelet
7.2.1.3 Kombinasi agen antiplatelet
Terapi antiplatelet ganda menggabungkan aspirin dan thienopyridine adalah
standar perawatan untuk pasien dengan ACS, termasuk setelah akut
fase, ketika pasien stabil, atau pada pasien yang SCAD
telah mengalami PCI.1,338,339,342However elektif, dalam Clopidogrel
untuk High Risk atherothrombotis dan Iskemik Stabilisasi,
Manajemen, dan Penghindaran (CHARISMA) studi, 343 dual antiplatelet
Terapi tidak memberikan manfaat pada pasien dengan pembuluh darah yang stabil
penyakit atau risiko kejadian atherothrombotik, meskipun signifikan
benefitwas diamati dalam analisis post-hoc dari pasien dengan didokumentasikan
penyakit atherothrombosis, dan khususnya pada pasien koroner
dengan riwayat MI.344 Gabungan terapi antiplatelet juga
baru-baru ini diuji dengan antagonis reseptor protease diaktifkan
tipe 1 (PAR-1) 0,341 The efikasi primer endpoint-gabungan
CV kematian, MI atau stroke-berkurang secara signifikan dengan vorapaxar

selain terapi antiplatelet standar pada pasien dengan aterosklerosis stabil,

dan manfaat ini adalah sangat jelas di pos-MI
kelompok patients.345 Namun, peningkatan risiko sedang atau
pendarahan parah, termasuk perdarahan intrakranial. Sama sekali, pada
dasar ini pasca-hoc analisis, terapi antiplatelet dikombinasikan
mungkin bermanfaat hanya pada pasien yang dipilih berisiko tinggi iskemik
peristiwa, tetapi tidak dapat direkomendasikan sistematis di SCAD
pasien.
7.2.1.4 Miskin menanggapi agen antiplatelet
Ada variasi yang luas dalam menanggapi terapi antiplatelet dan
minat yang besar baru-baru ini muncul dalam penggunaan fungsional dan / atau
tes genetik untuk memandu pengobatan tersebut. Reaktivitas platelet tinggi pada
aspirin dan / atau perawatan clopidogrel hasil frommultiple faktor, termasuk
ketidakpatuhan, omset platelet dipercepat, interaksi obat,
karakteristik pasien (seperti usia, jenis kelamin, diabetes) dan single
polimorfisme nukleotida [sitokrom P450 2C19 (CYP2C19 * 2),
ATP-mengikat kaset sub-keluarga anggota B 1 (ABCB1) untuk clopidogrel).
Pengaruh varian genetik pada respon antiplatelet
agen, terutama clopidogrel, telah mapan pada pasien
dengan ACS dan PCI direncanakan, tapi tidak pada pasien dengan CAD.346 stabil
Namun, saat ini belum ada rekomendasi untuk melakukan
pengujian genetik pada pasien dengan stabil CAD. Pengujian fungsi trombosit
pada pasien yang menjalani PCI SCAD tidak dianjurkan sebagai rutinitas
(lihat bab 8) 0,347
7.2.2 agen penurun lipid (lihat manajemen lipid, di atas)
Pasien dengan didokumentasikan CAD dianggap sebagai yang sangat tinggi
risiko dan harus ditangani dengan statin, sejalan dengan rekomendasi
dalam Pedoman Masyarakat ESC / Eropa Aterosklerosis untuk
pengelolaan dyslipidaemia.62 Target pengobatan LDL-C
, 1,8 mmol / L dan / atau 0,50% pengurangan jika level target tidak bisa
tercapai.
Sistem 7.2.3 Renin-angiotensin-aldosteron blocker
Angiotensin converting enzyme inhibitor mengurangi mortalitas total, MI,
stroke dan gagal jantung di antara subkelompok tertentu pasien, termasuk
mereka dengan gagal jantung, 348-350 penyakit pembuluh darah sebelumnya
saja, 351-353 atau berisiko tinggi diabetes.354 Oleh karena itu, adalah tepat untuk
mempertimbangkan
ACE inhibitor untuk pengobatan pasien dengan SCAD, terutama
dengan co-ada hipertensi, ≤40%, diabetes atau CKD LVEF,
kecuali kontraindikasi.
Namun, tidak semua uji klinis telah menunjukkan bahwa ACE
inhibitor mengurangi semua penyebab kematian, kematian CV, non-fatal MI,
stroke dan gagal jantung pada pasien dengan aterosklerosis dan diawetkan
LV function.351,352,355 Pada pasien dengan hipertensi SCAD,
terapi kombinasi yang terdiri dari ACE inhibitor dan DHP
CCB, seperti perindopril / amlodipine di Anglo-Scandinavian
Jantung Hasil Trial (ASCOT) percobaan dan benazepril / amlodipine
dalam Menghindari Cardiovascular Events Melalui Kombinasi
Terapi pada Pasien Hidup Dengan sistolik Hipertensi (MEMENUHI)
percobaan, yang preferred.356,357 Sebaliknya, menambahkan reseptor angiotensin II
antagonis (ARB) ke ACE inhibitor dikaitkan dengan
lebih banyak efek samping, tanpa peningkatan benefit.358,359
Oleh karena itu, pengobatan ARB bisa menjadi terapi alternatif bagi pasien
dengan SCADwhenACEinhibition diindikasikan tetapi tidak ditoleransi. Di sana

yang, bagaimanapun, tidak ada studi klinis menunjukkan hasil efek yang menguntungkan
dari ARB di SCAD.
Aldosteron blokade dengan spironolactone atau eplerenone adalah
direkomendasikan untuk digunakan pada pasien pasca-MI tanpa ginjal yang signifikan
disfungsi atau hiperkalemia, yang sudah menerima terapi
dosis ACE inhibitor dan b-blocker, memiliki LVEF ≤40% dan
memiliki diabetes atau jantung failure.360
7.3 Obat lain
7.3.1 Analgesik
Penggunaan selektif siklooksigenase-2 (COX-2) inhibitor dan
obat tradisional non-selektif non-steroid anti-inflamasi
(NSAID) telah dikaitkan dengan peningkatan risiko kejadian CV
dalam uji klinis baru-baru ini di arthritis dan kanker pencegahan dan
tidak recommended.361 - 363 Pada pasien pada peningkatan risiko CV membutuhkan
nyeri, oleh karena itu dianjurkan untuk memulai dengan acetaminophen
atau aspirin pada dosis berkhasiat terendah, terutama untuk
kebutuhan jangka pendek.
Jika nyeri yang memadai memerlukan penggunaan NSAID, agen ini
harus digunakan dalam dosis terendah yang efektif dan untuk sesingkat mungkin
durasi. Pada pasien dengan aterosklerosis pembuluh darah penyakit dan
di SCAD dalam pengobatan tertentu-NSAID harus, ketika hal ini ditunjukkan
untuk alasan lain, dikombinasikan dengan aspirin dosis rendah untuk
memastikan inhibisi platelet efektif.
7.4 Strategi
Gambar 4 merangkum ofSCADpatients manajemen medis. Ini
Strategi umum yang mungkin disesuaikan dengan komorbiditas pasien,
kontra-indikasi, preferensi dan obat biaya pribadi. The
manajemen medis terdiri dari kombinasi setidaknya obat
untuk bantuan angina ditambah obat untuk meningkatkan prognosis, sertayang, bagaimanapun,
tidak ada studi klinis menunjukkan hasil efek yang menguntungkan
dari ARB di SCAD.
Aldosteron blokade dengan spironolactone atau eplerenone adalah
direkomendasikan untuk digunakan pada pasien pasca-MI tanpa ginjal yang signifikan
disfungsi atau hiperkalemia, yang sudah menerima terapi
dosis ACE inhibitor dan b-blocker, memiliki LVEF ≤40% dan
memiliki diabetes atau jantung failure.360
7.3 Obat lain
7.3.1 Analgesik
Penggunaan selektif siklooksigenase-2 (COX-2) inhibitor dan
obat tradisional non-selektif non-steroid anti-inflamasi
(NSAID) telah dikaitkan dengan peningkatan risiko kejadian CV
dalam uji klinis baru-baru ini di arthritis dan kanker pencegahan dan
tidak recommended.361 - 363 Pada pasien pada peningkatan risiko CV membutuhkan
nyeri, oleh karena itu dianjurkan untuk memulai dengan acetaminophen
atau aspirin pada dosis berkhasiat terendah, terutama untuk
kebutuhan jangka pendek.
Jika nyeri yang memadai memerlukan penggunaan NSAID, agen ini
harus digunakan dalam dosis terendah yang efektif dan untuk sesingkat mungkin
durasi. Pada pasien dengan aterosklerosis pembuluh darah penyakit dan
di SCAD dalam pengobatan tertentu-NSAID harus, ketika hal ini ditunjukkan
untuk alasan lain, dikombinasikan dengan aspirin dosis rendah untuk
memastikan inhibisi platelet efektif.
7.4 Strategi
Gambar 4 merangkum ofSCADpatients manajemen medis. Ini
Strategi umum yang mungkin disesuaikan dengan komorbiditas pasien,
kontra-indikasi, preferensi dan obat biaya pribadi. The
manajemen medis terdiri dari kombinasi setidaknya obat
untuk bantuan angina ditambah obat untuk meningkatkan prognosis, serta

nitrogliserin sublingual untuk manajemen nyeri dada. Disarankan

yang baik b-blocker atau CCB ke nitrat short-acting
ditambahkan sebagai pengobatan lini pertama untuk mengontrol detak jantung dan gejala.
Jika gejala tidak terkontrol, disarankan untuk beralih ke yang lain
pilihan (CCB atau b-blocker) atau untuk menggabungkan b-blocker dan DHP
CCB. Kombinasi dari penurun hati CCB dengan b-blocker
tidak disarankan. Obat anti-angina pektoris lainnya dapat digunakan sebagai garis kedua
pengobatan ketika gejala tidak memuaskan dikendalikan. di
pasien yang dipilih dengan intoleransi atau kontra-indikasi untuk kedua
b-blocker dan CCBs, obat lini kedua dapat digunakan sebagai lini pertama
pengobatan. Pencegahan acara secara optimal dicapai dengan resep
agen antiplatelet dan statin. Pada pasien yang dipilih,
ACE inhibitor penggunaan atau ARB dapat dipertimbangkan