19

LAMPIRAN I
PERATURAN DAERAH KABUPATEN PEMALANG
NOMOR 21 TAHUN 2 0 1 6
TENTANG PERUBAHAN KEDUA ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN
PEMALANG NOMOR 3 TAHUN 2012 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM

STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF PELAYANAN KESEHATAN

DI PUSKESMAS DAN LABKESDA KABUPATEN PEMALANG

NO JE N IS PELAYANAN TARIF (Rp)

1 2 3
1. RAWAT JALAN
B iaya P elay an an K e se h ata n d e n g a n R incian :
a. J a s a P elay an an K e se h ata n u m u m 5 .0 0 0
b. J a s a p e la y a n a n k e s e h a ta n sp e sia listik 12.000
c. J a s a K o n su ltasi Klinik s a n ita si 5.000
d. J a s a K o n su ltasi o b a t (apoteker) 5.000
e. J a s a k o n su lta s i klinik gizi 5.000
f. J a s a k o n su lta s i k linik K e seh atan R em aja (KKR) 5 .0 0 0
2. RAWAT INAP DI PUSKESMAS
a. K am ar
- K am ar u n tu k p a sie n in terv en si k h u s u s 3 0 .0 0 0
- kam ar um um 15.000
- K am ar IGD 2 0 .0 0 0
- K am ar tin d a k a n (OK) 4 0 .0 0 0
b. Visite d o k te r (te rm a su k j a s a m ed is k o n su ltasi) 2 5 .0 0 0
c. Visite d o k te r sp esialis 3 0 .0 0 0
d. - D iet b ia s a p e rh a ri 2 1 .0 0 0
- D iet k h u s u s p e rh a ri 2 7 .0 0 0
e. A su h a n k e p e ra w a ta n 15.000
3. TINDAKAN PERTOLONGAN PERTAMA PADA KECELAKAAN
a. D ebridem en L uka 10.000
b. J a h ita n k u ra n g d a ri 5 15.000
c. J a h ita n 5 sa m p ai 10 2 0 .0 0 0
d. J a h ita n lebih d a ri 10 (d itam b ah p e r ja h ita n Rp. 1.500,-) 3 0 .0 0 0
e. C ro ss incisi 15.000
f. Incisi ta n p a a n e ste si 15.000
g. R ansel V erband 15.000
h. P e m a sa n g a n gips 3 0 .0 0 0
i. P e lep a sa n S p alk gips 2 0 .0 0 0
j. G igitan b in a ta n g 10.000
k. L uka b a k a r (ta n p a kom plikasi) 10.000
 2 0

1 2 3
4. TINDAKAN KEBIDANAN DAN KELUARGA BERENCANA
a. A n ten atal C are (ANC) 5 0 .0 0 0
b. P e m erik sa an N eontal C are (PNC) 2 5 .0 0 0
c. P e rsa lin a n n o rm al di P u sk e sm a s 6 0 0 .0 0 0
d. A b o rtu s /k u re t/k e g u g u ra n /m a n u a l p la s e n ta 175.000
e. P e rsa lin a n patologis 7 5 0 .0 0 0
f. P elay an an p ra ru ju k a n kom plikasi k e b id a n a n d a n 125.000
n e o n a ta l
g. P elay an an tin d a k a n p a sc a p e rsa lin a n 175.000
h. T arif p e n g g u n a a n ru a n g b ersalin
1) Fisiologis 2 5 .0 0 0
2) Patologis 3 0 .0 0 0
i. T arif re trib u si tin d a k a n m edik KB m an d iri
1) J a s a p e m a sa n g a n IUD 100.000
2) J a s a p e n c a b u ta n IUD 100.000
3) J a s a p e m a sa n g a n im p la n t 100.000
4) J a s a p e n c a b u ta n im p la n t
a) A tas in d ik a si m edis 125.000
b) Non in d ik a si m edis 100.000
5) V asektom i/M O P 3 5 0 .0 0 0
6) J a s a p e la y a n a n s u n tik KB M andiri 15.000
7) P e n a n g a n a n kom plikasi KB 125.000
8) P e m erik sa an P ap sm e a r 125.000
5. TINDAKAN MEDIS RINGAN
a. T indik d a u n telin g a oleh d o k ter 2 5 .0 0 0
b. T indik d a u n telinga oleh p a ra m e d is 15.000
c. S u n a t/s irk u m s is i p ria oleh d o k ter 2 5 0 .0 0 0
d. S u n a t/s irk u m s is i p ria oleh p a ra m e d is 150.000
e. Incisi oleh d o k ter 15.000
f. Incisi oleh p a ra m e d is 10.000
g. P engam bilan c o rp u s a lie n u m oleh d o k ter 2 5 .0 0 0
h. P engam bilan c o rp u s alie n u m oleh p a ra m e d is 2 0 .0 0 0
i. V ena sectie 2 5 .0 0 0
j. P engam bilan a th e ro m a /lip o m a /g a n g lio n 6 0 .0 0 0
k. Rozer p la sty 4 0 .0 0 0
1. P e m a sa n g a n c a th e te r 15.000
m. In sisi H ordeolum a ta u tim bil 2 0 .0 0 0
n. P e m a sa n g a n B idai (spalk) 2 0 .0 0 0
6. TINDAKAN MEDIS SEDANG
a. O p erasi k a ta ra k 7 5 0 .0 0 0
b. T in d a k an lain 4 0 .0 0 0
 21

1 2 3
c. V acum e k stra k si 2 0 0 .0 0 0
7. TINDAKAN PADA GIGI DAN MULUT
a. P em b ersih a n k a ra n g tiap gigi 2.00 0
b. P e raw ata n R ad an g g u si (te rm a su k debridem ent) 10.000
c. P ertolongan tin d a k a n rin g an lain n y a 10.000
d. P e n a m b a la n p e r gigi d e n g an
1) A m algam 15.000
2) G lass Ionom eer 2 0 .0 0 0
3) T am b ala n se m e n ta ra 10.000
4) S in a r/T u m p a h a n K om posit Light C ure 5 0 .0 0 0
e. E x tra k s i/p e n c a b u ta n
1) Gigi su lu n g 10.000
2) Gigi te ta p 15.000
3) Gigi te ta p + kom plikasi fra k tu r 4 0 .0 0 0
f. P e raw ata n a b c e ss 10.000
g. P e m b u a ta n gigi p a ls u , (1 gigi) 7 5 .0 0 0
h. P en g aw atan gigi s e d e rh a n a p e r ra h a n g 2 0 0 .0 0 0
i. K ontrol p e n g aw a tan gigi 10.000
8. TINDAKAN PENUNJANG REHABILITASI MEDIK
a. N ebulizer 4 0 .0 0 0
b. S p irom eter 2 0 .0 0 0
c. T in d a k an fisioterapi :
1) s e d e rh a n a 15.000
2) se d an g 2 0 .0 0 0
9. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
a. P e m b u a ta n d a n in te rp re s ta si R ontgen p h o to /U S G 4 0 .0 0 0
b. P e m b u a ta n d a n in te rp re s ta si EKG 3 5 .0 0 0
10. PEMAKAIAN OKSIGEN
a. P e m ak a ian a la t 10.000
b. T in d ak an 15.000
T arif b a h a n (02) d ite n tu k a n se b e s a r h a rg a b a h a n se su a i
fa k tu r d ita m b a h ja s a s a r a n a 25 %
11. PENGUJIAN KESEHATAN
a. P e la ja r/m a h a sisw a 5.000
b. P elam ar p e k erjaa n 8 .0 0 0
c. C alon P en g an tin 10.000
d. P e rsy a ra ta n A su ran si 2 0 .0 0 0
e. K aryaw an P e ru s a h a a n 10.000
f. C alon Haji (tidak te rm a s u k p e m e rik sa a n diagnostik)
- tin g k a t aw al 3 5 .0 0 0
- tin g k a t la n ju ta n 5 0 .0 0 0

Ar ^
 2 2

1 2 3
g. PNS d a n CPNS 2 0 .0 0 0
h. M a sy a rak a t u m u m (pilihan Ka D esa, Caleg) 15.000
12. PENGURUSAN JENAZAH
a. P e raw ata n je n a z a h 7 5 .0 0 0
b. B edah je n a z a h (otopsi) 2 5 0 .0 0 0
c. K onservasi (pengaw etan) 3 0 0 .0 0 0
d. P e n g g u n a a n k a m a r je n a z a h 2 0 .0 0 0
e. P e n g g u n a an k a m a r je n a z a h oleh m a s y a ra k a t d a ri lu a r 2 5 .0 0 0
f. P erse m ay a m a n je n a z a h 2 0 0 .0 0 0
g. V isum e t re p e rtu m k e cu ali p e n u n ja n g p ro g ram 5 0 .0 0 0
13. PEMERIKSAAN LABORATORIUM DIPUSKESMAS
a. H em oglobin 5.000
b. H itung eritro sit 5.000
c. H itu n g leokosit 5 .0 0 0
d. h itu n g def c o u n t 5.000
e. L aju E n d a p D a ra h (LED) 5.000
f. H em ato k rit 5.000
g. R etikulosit 5.000
h. T rom bosit 5 .0 0 0
i. W aktu p e n d a ra h a n 5.000
j. G olongan d a ra h 5.000
k. T inja 8 .0 0 0
1. U sa p a n d a h a k /s lid e 3.000
m. U sa p a n m a la ria / slide 5.000
n. U sa p a n U re tra (vagina) / slide 10.000
o. P e m erik sa an u rin e ru tin 8 .0 0 0
p. Tes k e h am ila n 10.000
q. P e m erik sa an k im ia d a ra h 2 0 .0 0 0
r. I V A T est 2 5 .0 0 0
s. T in d a k an a k u p u n c tu re m edis 15.000
t. P e m erik sa an N arkoba (NAPZA) 7 0 .0 0 0
14. PELAYANAN LABORATORIUM LABKESDA
I. PEMERIKSAAN LABORATORIUM KESEHATAN
LINGKUNGAN
A. P e m erik sa an k u a lita s a ir
1. M ikrobiologi :
a. B akteriologi a ir m in u m 15.000
b. Coliform 15.000
c. Fecal coli 15.000
d. H itung k u m a n p e rsam p e l 15.000
 23

1 2 3
2. F isika
a. B a u 15.000
b. W am a 10.000
c. K ek eru h an 12.000
d. R asa 9 .0 0 0
e. S u h u 13.000
f. DHL 10.000
g. tds 10.000
3. Kimia
a. Air R a k sa 10.000
b. A m oniak 10.000
c. A rsen 3 .0 0 0
d. Besi 5.50 0
e. B ariu m 3 .0 0 0
f. BOD 5 5 .5 0 0
g. COD 5.00 0
h. DO 5.00 0
i. D etergent 5.00 0
j. K e sa d ah a n 3 .0 0 0
k. Ag / P erak N itrat 5.00 0
1. S ian id a 2 .5 0 0
m. C ad m iu m 2 .5 0 0
n. Phenol 2 .5 0 0
o. C obalt 2.50 0
p. Nikel 2.50 0
q. K hlorida 2.50 0
r. M angan 2 .5 0 0
s. N itrat 3 .5 0 0
t. N itrit 4 .0 0 0
u. PH 2 .5 0 0
v. P h o sp a t 4 .0 0 0
w. Seng 3 .5 0 0
x. S elenium 3 .5 0 0
y. S isa C hlor 3 .5 0 0
z. S ulfat 4 .0 0 0
a a. Sulfida 3 .5 0 0
bb. T em baga 2 .5 0 0
cc. Tim bal 2 .5 0 0
dd. TDS 2 .5 0 0
 2 4

1 2 3
B. P e m erik sa an K u alitas U d ara
1. K ebisingan S e sa a t 9 .0 0 0
2. K ebisingan 24 J a m 3 0 .0 0 0
3. K e p ad a tan L alat 8 .5 0 0
4. C h o lin e ste ra se /P e stisid a 15.000
5. In te n s ita s C a h ay a (Max 10 M2) 5 .0 0 0
6. A ngka K um an R u a n g an ( Max 10 M2 ) 2 .5 0 0
7. S u h u R u a n g an 2 .5 0 0
8. K elem baban 2 .5 0 0
9. D ebu T eren d ap 10.000
C. P e m erik sa an P e ra la ta n
Sw ab A lat ( 1 A la t) 15.000
D. P e m erik sa an T a n a h
T elur C acing 12.500
E. P e m erik sa an M a k an a n M in u m an
1. M ikrobiologi
a. Coliform 15.000
b. S alm onella 15.000
c. Vibrio C holera 15.000
2. Kim ia M a k an a n
a. Pengaw et
1) F orm alin 10.000
2) B orax 10.000
b. P em an is 10.000
c. P ew arna 10.000
d. Logam B e ra t P a ram e te r 10.000
II. PEMERIKSAAN LABORATORIUM KLINIK
A. P em erik sa an D a rah
1. H aem oglobin 4 .2 5 0
2. E ritro sit 4 .2 5 0
3. L eukosit 4 .2 5 0
4. T rom bosit 4 .2 5 0
5. H em atokrit 4 .2 5 0
6. Laju E n d a p D a rah (LED) 4 .2 5 0
7. Diff / H em ogram 4 .2 5 0
8. G a m b a ra n D a ra h Tepi 4 .2 5 0
9. MCH / MCHC / MCV 4 .2 5 0
10. R etikulosit 4 .2 5 0
11. M asa P e m b ek u a n (CT) 4 .2 5 0
12. M asa P e rd a ra h a n (BT) 4 .2 5 0
 2 5

1 2 3
13. G olongan D a rah 4 .2 5 0
14. Lim fosit P la sm a B iru (LPB) 4 .2 5 0
15. Eosinofil 4 .2 5 0
16. D a ra h R utin 17.000
17. D a rah L engkap 3 4 .0 0 0
B. P e m erik sa an U rine
1. Fisik : Volum e, B au, W am a, K ek eru h an 4 .2 5 0
2. Ph 4 .2 5 0
3. R eduksi 4 .2 5 0
4. P rotein 4 .2 5 0
5. B J T est 4 .2 5 0
6. S edim ent 4 .2 5 0
7. B ilirubin 4 .2 5 0
8. U robilin 4 .2 5 0
9. U robilinogen 4 .2 5 0
10. K eton 4 .2 5 0
11. U rine R utin 5.500
12. U rine L engkap 7.000
13. D iazepam 7.000
14. C ocain 7.000
15. Morfin 7.000
16. O pium 7 .0 0 0
C. A nalisa S p erm a 4 .2 5 0
D. P em erik sa an Kim ia Klinik
1. SGOT 7.000
2. SGPT 7.000
3. B ilirubin Total 7 .0 0 0
4. B ilirubin D irek 7 .0 0 0
5. B ilirubin Indirek 7.000
6. B ilirubin Total + D irek + In d irek 7.000
7. C holesterol 7 .0 0 0
8. T rigliserit 7 .0 0 0
9. C h o lin esterase 7.000
10. HDL C holesterol 7.000
ll.L D L 7 .0 0 0
12. U reum /B U N 7 .0 0 0
13. C reatin in 7.000
14. P rotein Total 7.000
15. A lbum in 7 .0 0 0
16. P rotein T otal + A lbum in + G lobulin 7.000
 2 6

1 2 3
17. G am m a GT 7.000
18. G lu k o sa P u a sa 7.000
19. G lu k o sa S ew ak tu 7 .0 0 0
20. G lu k o sa 2 J a m PP 7.000
21. Uric Acid 7.000
22. C alcium 7.000
23. K alium 7.000
24. N atrium 7 .0 0 0
25. Alkali P h o sp a t 7.000
E. P e m erik sa an Serologi d a n Im unologi
1. T est K eham ilan 4 .2 5 0
2. W idal 7.000
3. HBSAg A glutinasi 7 .0 0 0
4. HBSAg S trip 7 .0 0 0
5. HBSAg E lisa 7.000
6. A nti H bs 7.000
7. Asto 4 .2 5 0
8. RF 4 .2 5 0
9. TPHA 4 .2 5 0
10. VDRL 4 .2 5 0
F. P e m erik sa an Parasitologi
1. M alaria 7.000
2. A m uba 4 .2 5 0
3. T elur C acing 4 .2 5 0
4. T richom onas 4 .2 5 0
5. E ritro c it/L e c o s it/S isa M ak an an 4 .2 5 0
6. F aeces R utin 4 .2 5 0
G. P e m erik sa an M ikrobiologi
1. BTA 4 .2 5 0
2. G ram GO 4 .2 5 0
3. J a m u r S e d iaa n D a rah 4 .2 5 0
4. J a m u r P en g ecatan 4 .2 5 0
5. GO +J a m u r + T richom onas 4 .2 5 0
6. BTA H a n se n 12.750
H. P e m erik sa an USG 4 0 .0 0 0
I. P a p sm e ar 125.000
IVA T est C l 2 5 .0 0 0
J . EKG 3 5 .0 0 0
 2 7

1 2 3
15. PELAYANAN AMBULANCE
B e sa rn y a b iaya tra n s p o rta s i d e n g an a m b u la n c e m ak sim al
1 (satu) liter h a rg a b a h a n b a k a r perk ilo m eter d en g an
m in im u m p e m b a y a ra n Rp. 5 0 .0 0 0 ,- (lima p u lu h rib u
ru p iah ) d e n g an h itu n g a n ja r a k sekali ja la n
B iaya p e n d am p in g ru ju k a n :
1) J a r a k k u ra n g d a ri 10 km
1.1. Sopir 5 0 .0 0 0
1.2. T enaga K e seh atan 7 5 .0 0 0
2) J a r a k a n ta r a 1 0 - 4 0 km
1.1. Sopir 7 5 .0 0 0
1.2. T enaga K eseh atan 100.000
3) J a r a k lebih d a ri 40 km
1.1. Sopir 100.000
1.2. T enaga K e seh atan 150.000

1. T arif te rs e b u t tid a k te rm a s u k reagen d a n a la t h a b is p a k ai

2. B iaya reag en d a n a la t h a b is p a k ai d ise su a ik a n d e n g a n h a rg a p em belian
te ra k h ir d a n d ita m b a h ja s a s a ra n a 25% (dua p u lu h lim a p er sen)

BUPATI PEMALANG,

C ap
ttd

JUNAEDI

S a lin a n se su a i d e n g a n aslin y a
KEPALA BAGIAN HUKUM
SETDA KABUPATEN PEMALANG

PU JI^lfG IH A R TO , SH
P em bina T ingkat I
NIP. 19670510 199603 1 002