PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

D I N A S K E S E H A T A N
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP BAYAH
Jl. Raya Bayah – Cikotok KM 1 Kode Pos 42393 Email ; bayahpuskesmas@yahoo.co.id

SURAT PESANAN
(PERMINTAAN PEMBELIAN)
Nomor : 009.1 /PKM BYH/XV/PPK-BLUD/III/2023
Paket Pekerjaan : Belanja Obat-obatan Lainnya BMHP Puskesmas Rawat Inap Bayah (BLUD)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Erwan Susanto

NIP : 197506262006041006

Selaku Pejabat Pembuat Komitmen Pengadaan Belanja Barang dan Jasa pada Kegiatan Pengadaan Barang dan
Jasa Badan Layanan Umum Daerah (BLUD) Puskesmas Rawat Inap Bayah, Kabupaten Lebak yang beralamat Jl.
Raya Bayah - Cikotok KM. 01, Kecamatan Bayah Kabupaten Lebak, 42393.
Dalam hal ini mewakili Pengguna Barang / Jasa pada Puskesmas Rawat Inap Bayah Kabupaten Lebak
selanjutnya disebut sebagai Pemesan bersama ini memerintahkan APOTEK BINTANG MEDICA selanjutnya
disebut Penyedia untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:
1. Rincian Barang
Harga Satuan
No Produk Kuantitas Satuan Total Harga
(IDR)
1 Kasa Rol panjang 10 Roll 95.000 950.000
2 Autocheck Au 15 Box 100.000 1.500.000
3 Autocheck Gula 5 Box 90.000 450.000
4 Microfore 2,5x9,1 2 Box 215.000 430.000
5 Microfore 1,25x9,1 1 Box 240.000 240.000
6 Nasal canul bayi 10 Pcs 9.000 90.000
7 Nasal canul anak 50 Pcs 9.000 450.000
8 Abocath No.26 200 Pcs 6.500 1.300.000
9 Chromic catgut 2 Box 132.000 264.000
10 Autocheck kolestrol 25 Box 170.000 4.250.000
11 Reagen golongan darah 1 Set 320.000 320.000
12 Infuset dewasa 700 Pcs 4.000 2.800.000
13 Kasa steril 3 Pcs 35.000 105.000
14 Povidone 1 liter 5 Botol 75.000 375.000
15 Abocath No. 22 10 Pcs 4.000 40.000
16 Needle No. 24 30 Box 700 21.000
17 Infuset Anak 403 Pcs 5.000 2.015.000
Jumlah 15.600.000
Terbilang (Lima Belas Juta Enam Ratus Ribu Rupiah)

2. Syarat-syarat pekerjaan : sesuai dengan persyaratan dan ketentuan kontrak;

a. Pengiriman : Maks. 14 (empat belas) hari kalender terhitung sejak Surat Perintah Mulai Kerja
diterbitkan.
b. Alamat pengiriman barang : Puskesmas Rawat Inap Bayah, Jl. Raya Bayah - Cikotok Km. 01,
Kecamatan Bayah Kabupaten Lebak, 42393.
c. Denda : Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan penyediaan dikenakan Denda
Keterlambatan sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari Nilai Pesanan atau bagian tertentu dari nilai
pesanan sebelum PPN.
d. Pembayaran : 30 (tiga puluh) hari setelah barang diterima.
Demikian surat pesanan ini kami buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Bayah , 05 Februari 2023

Menerima dan Menyetujui Pemesan,

Untuk dan atas nama Pejabat Pembuat Komitmen
Apotek Bintang Medica Puskesmas Rawat Inap Bayah

Dian Lestari dr. Erwan Susanto

Pemilik NIP. 197506262006041006